Ma recherche

Un patient de 68 ans, chasseur, pêcheur, consulte pour une douleur du troisième doigt gauche, insomniante, qui dure maintenant depuis 6 jours. Vous l'examinez aux urgences. Il n’y a pas de notion de choc ou de chute.

 

Objectifs CNCI Préciser l'apport de la pharmacogénétique à la prescription médicamenteuse et à la médecine personnalisée. Identifier les sujets à risque : enfants, sujets âgés (voir item 126), femmes enceintes et allaitantes, insuffisants rénaux, insuffisants hépatiques, obèses Connaitre les principes d'adaptations thérapeutiques nécessaires. Argumenter une décision médicale partagée avec un malade et son entourage (voir item 3). Argumenter une prescription médicamenteuse, les modalités de surveillance et d'arrêt du médicament, en tenant compte des caractéristiques pharmacodynamiques et pharmacocinétiques du médicament, des caractéristiques du patient, de ses comorbidités, de la polymédication, des risques potentiels, et des objectifs poursuivis. Préciser la conduite à tenir pour le traitement médicamenteux en cas d'intervention chirurgicale ou de geste invasif programmé. Repérer, diagnostiquer et évaluer le retentissement d'une dépendance médicamenteuse (voir items 75, 76) ; dispositifs de déclaration. Définir les indications et principes du sevrage médicamenteux. Planifier le suivi du patient. Interactions médicamenteuses : discuter les aspects positifs et négatifs des associations et interactions médicamenteuses Argumenter les risques liés aux prises médicamenteuses multiples. Identifier les principaux mécanismes d'interactions et connaître les principales associationsmédicamenteuses responsables d'accidents et leurs modalités de prévention. Recommandations Collège des enseignants de thérapeutique - 5ème édition (2021) Mots-clés A savoir Fonctions rénales et hépatiques Interactions médicamenteuses InfoP / éduquer / diminuer / adapter Dialoguer / être attentif / calendrier Adaptation posologique Améliorer l’observance 

Objectifs CNCI Évaluer l'impact de l'éducation thérapeutique sur le succès du traitement. Expliquer les facteurs améliorant l'observance médicamenteuse et non médicamenteuse lors de la prescription initiale et de la surveillance. Planifier un projet pédagogique individualisé pour un porteur d'une maladie chronique avec ou sans comorbidités en tenant compte de ses facteurs de risque (voir item 1). Argumenter une prescription médicamenteuse et l'éducation associée en fonction des caractéristiques du patient, de ses comorbidités, de la polymédication éventuelle, et des nécessités d'observance. Expliquer à un malade les risques inhérents à une automédication. Planifier avec un malade les modalités d'une automédication contrôlée. Recommandations Collège de Thérapeutiques 2020 Collège de Médecine interne 2019 Mots-clés A savoir Intérêt de l’automédication (3) Risques de l’automédication (6) Rechercher l’automédication Interdire l’automédication  

Objectifs CNCI Addiction aux médicaments psychotropes (benzodiazépines et apparentés) (voir item 319) Repérer, diagnostiquer, évaluer le retentissement d’une addiction aux médicaments psychotropes (benzodiazépines et apparentés). Indications et principes du sevrage thérapeutique. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Référentiel de Psychiatrie 2016 HAS 2015 : Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés : démarche du médecin traitant en ambulatoire Mots-clés A savoir Dépendance, sevrage Problème de santé publique Usage à risque, usage nocif, dépendance. RMO : dose minimale efficace, 12S anxiolytique, 4S hypnotique Rechercher comorbités, dont addictions (OH+++...) (PMZ) Préférer sevrage en ambulatoire Anexate ® (Flumazénil)

Objectifs CNCI Diagnostiquer, évaluer le retentissement des principales addictions comportementales (jeu de hasard et d’argent, sexe, internet, achats, exercice physique) et les principes de leur prise en charge.  Recommandations Cours de la faculté de Montpellier Référentiel de psychiatrie, p. 47 1 Mots-clés A savoir Psychothérapie: individuelle / groupe / TCC PEC sociale / TTT comorbidité 10 points-clés de toute PenC Penser somatique et psy: C° et ≠ Prise en charge sociale/ comorbidités

Un patient de 68 ans, chasseur, pêcheur, consulte pour une douleur du troisième doigt gauche, insomniante, qui dure maintenant depuis 6 jours. Vous l'examinez aux urgences. Il n’y a pas de notion de choc ou de chute.

 

Vous recevez en consultation Mademoiselle H..., âgée de 19 ans adressée par son médecin traitant pour le bilan d’une dyspnée sifflante survenant plusieurs fois par semaine lorsque la patiente effectue un footing.

La patiente n’a pas d’antécédent particuliers hormis un tabagisme débuté à l’âge de 13 ans est évaluée à 5 paquets-années. Ses antécédents familiaux comportent une dermatite atopique chez son petit frère.

A l’interrogatoire, vous notez effectivement que ces épisodes de sifflements surviennent immédiatement après les efforts physiques. La patiente estime leur durée à 5 minutes. Elle vous rapporte également des épisodes plus rares, hebdomadaires, de réveils la nuit avec cette même sensation d’essoufflement.

Interne aux urgences vous prenez en charge, à la suite de votre collègue qui vient de finir sa journée, M. C, 63 ans qui consulte pour asthénie et altération de l'état général.

Votre collègue ne vous donne pas beaucoup d'informations, hormis la découverte fortuite d'une créatinine à 1250 µmol/L.

M. C n'a, à ses dires, "jamais été malade".

M. H, 46 ans, sans domicile fixe, est amené par les pompiers suite à l’appel d’une responsable du foyer où vit le patient, qui trouvait son comportement étrange. En effet depuis la veille, M. H. lui demande l’heure et la date toutes les heures et semble avoir du mal à retrouver le chemin de sa chambre dans le foyer. Il se plaint également de nausées et semble anxieux. Elle a enfin remarqué un tremblement de ses doigts au moment de lui servir son petit déjeuner ce matin. M. H. fume 10 cigarettes par jour depuis l’âge de 16 ans, une demi bouteille de vin par jour, et a commencé le Ramadan depuis 2 jours. A l’arrivée aux urgences, il est très agité, en sueurs, et très effrayé par les milliers d’araignées qu’il voit sur les murs. TA 100/75, pouls 120, température 37,6

M A, 22 ans, vient vous voir car il est épuisé : étudiant en lettres il ne dort que 4 heures par nuit depuis une vingtaine de jours. Il n'arrive pas à s'endormir et même si il est de plus en plus fatigué, il est de plus en plus tendu le soir au moment de se coucher. Il n'a pas d'antécédents somatique particulier. Il vit dans une collocation "festive" de 4 étudiants. Il ne voit pas d'élément déclencheur particulier. Il voudrait un somnifère pour résoudre ce problème. pour l'instant il ne prend aucun médicament.

Mme B âgée de 39 ans est adressée aux urgences suite à la découverte par son médecin traitant d’une glycémie capillaire à 18,3 mmol/L.

Cette patiente n’a pas d’antécédent particulier. En ce qui concerne les antécédents familiaux, sa mère a présenté un cancer du sein à 61 ans en rémission et elle est actuellement traitée par comprimés pour un diabète, la patiente vous signale que sa mère est en surpoids, elle vous rapporte aussi un problème de thyroïde chez sa tante.

A l’interrogatoire, elle se plaint surtout d’une asthénie et de se réveiller plusieurs fois la nuit pour uriner, mais elle vous signale avoir bu beaucoup d’eau ces derniers temps. Son poids est de 62 kg pour 175 cm. Elle est surprise car son poids habituel est de 67 kg, pourtant elle a eu tendance à manger beaucoup de sucreries ces derniers temps.

La patiente prend pour seul traitement un traitement contre l’acné prescrit depuis 3 mois par son médecin traitant. Votre examen clinique est sans particularité, vous notez juste des zones de peau décolorées.

La BU réalisée à l’entrée aux urgences retrouve 3 croix de sucre et 1 croix d’acétone.

Le bilan biologique d’entrée retrouve :

-         - K+ = 3.5 mmol/L

-         - Na+ =145 mmol/L

-         - Bicarbonates = 23 mmol/L

-         - Créatininémie = 63 µmol/L

-         - CRP = 3 mg/dL

    - Glycémie = 17,8 mmol/L

 - NFP dans les limites de la normale

 Mlle A, 19 ans, se présente spontanément au SAU suite à un épisode aigu de palpitations avec sensation de malaise, alors qu'elle se trouvait dans les transports en commun. Il s'agit du 2ème épisode de ce genre.

Après 3h d'attente dans le hall des urgences, Mlle A. présente à nouveau cette même symptomatologie. Elle pleure et s’agite, très angoissée.

Mme F, 42 ans, est amenée aux urgences par les pompiers, suite à l'alerte lancée par une voisine.

Celle-ci rapporte que Mme F. « se laisse aller » depuis quelques semaines, ayant progressivement cessé de se rendre à son travail, pleurant souvent et exigeant « qu'on la laisse tranquille ».

Alors que sa voisine lui proposait de l'accompagner consulter, il y a quelques jours, Mme F. aurait répondu « non laissez-moi, ils ont déjà perdu trop de temps à cause de moi, il faut que ça s'arrête ». Ne l'ayant plus vu sortir depuis, elle est passé ce matin lui proposer de l'aide pour ses courses. Inquiète que Mme F. ne lui ouvre pas, elle a finalement utilisé ses clés de secours pour entrer dans l'appartement où elle l'a trouvée sur son canapé, mutique et prostrée, raison pour laquelle elle s'est décidée à appeler les pompiers.

 

 M. G, 43 ans se présente aux Urgences pour troubles de la marche avec diplopie. Ses antécédents sont une maladie de Basedow traitée il y a 20 ans par thyroïdectomie totale et supplémentée par Lévothyroxine (Lévothyrox 175 µg/jour), une appendicectomie et un traumatisme crânien lors d’un accident de la voie publique dans l’enfance. Il boit 4 cannettes de 50 cl de bière à 8,6° par jour et 2 verres de vin au déjeuner et au dîner. Pas de tabagisme connu. Pas de consommation d’autre toxique.

A l’interrogatoire M. G ne connait ni l’heure, ni la date, ni le lieu où il est. Il tient des propos inadaptés bien qu’intelligibles, mais se prête assez volontiers à l’examen. PA : 140/86 mmHg, FC : 98/min, température : 36°C, FR : 15. Il décrit une diplopie horizontale disparaissant à la fermeture d’un œil et présente une impossibilité à l’adduction de l’œil droit lors du regard latéral gauche lors des saccades, des manoeuvres de poursuite et de convergence. Les mouvements verticaux de l’œil droit ne sont pas retrouvés. La paupière droite est tombante et vous observez également une discrète anisocorie avec une pupille droite plus dilatée que la gauche. La marche du patient est difficile avec déséquilibre et chute rapide. Le patient ne peut pas réaliser correctement l’épreuve doigt-nez ni l’épreuve talon-genou et ce de manière bilatérale. La force motrice vous semble normale à l'exception d'un doute quant à une parésie distale des membres inférieurs, l’épreuve du pique-touche est normale en dehors d’une hypoesthésie en chaussette bilatérale. Les réflexes achilléens et rotuliens ne sont pas retrouvés, aux membres supérieurs seuls les réflexes bicipitaux sont présents. Le reste de l’examen est sans particularité en dehors d’une constipation chronique.

 

ECG : normal

Biologie :

Numération sanguine : GB : 7 G/L (formule normale), Hb : 11 g/L, GR : 4 T/L, Ht : 42%,  Plaquettes : 151 G/L. Hémostase : TP : 95%, TCA 32s/31s

Ionogramme sanguin : Na+ : 129 mmol/L, K+ : 3,8 mmol/L, Cl- : 99 mmol/L, Créatinine : 80 µmol/L, Urée : 4 mmol/L. Protéines : 62 g/L, Albumine 37g/L ; éthanolémie : 1,9 g/L, CRP : 4mg/L

ASAT : 1,5 N, ALAT : N, GammaGT : 4 N, Bilirubine totale : 15 µmol/L, PAL : N

Mr OH, 44 ans consulte le service d'acceuil des urgences pour des douleurs épigastriques aiguës d'apparition brutale.

Votre patient décrit une douleur qui lui "fait une barre allant du dos jusque dans le ventre devant", il existe une irradiation des douleurs dans le dos et ladouleur est légèrement atténuée en antéflexion ces douleurs sont accompagnées de quelques vomissements.

Cette douleur est apparue dans l'après midi, alors que Mr OH était en train de boire l'apéritif avec ses collègues de travail.

A l'examen l'abdomen est douloureux et météorisé sans défense sans masse palpable. les pouls sont percus.

Il existe à l'examen des signes manifestes de consommation d'alcool chronique. Il vous dit d'ailleurs consommer 6 cannettes de bière par jour ainsi qu4une bouteille de vin par jour.

Vous ne retrouvez pas d'autres antécédent médical et chirugical à l'interrogatoire.

Mme X, 50 ans, vient en consultation pour l'apparition progressive d'une prise de poids accompagnée d'une distension abdominale nette.

Vous retrouvez à l'interrogatoire une asthénie depuis 6 mois.

Cette dame est secrétaire de direction, vit seule et n'a pas d'enfant.

Pédiatre en ville, vous recevez ce jour en consultation le jeune Nathan, agé de 6 ans. Sa mère, qui l'accompagne , vous explique que, depuis environ 1 an, l'éducation de Nathan devient de plus en plus difficile au quotidien. C'est un entretien avec sa maitresse d'école (il est en classe de CP), qui l'a convaincue de prendre rendez-vous pour parler de ces problèmes. Elle vous dit que Nathan a toujours été un enfant plutôt remuant, avec un besoin de sans cesse bouger. Il n'a jamais vraiment pu se tenir à une activité pendant une longue durée. Depuis quelques mois, il devient de plus en plus irritable, d'autant plus lorsque sa mère lui oppose des refus. Ce comportement était acceptable en classe de maternelle, mais l'entrée en CP a été vraiment problématique pour Nathan. Il est incapable de se tenir en classe, oublie fréquemment ses affaires, et le moindre bruit parasite le déconcentre de ses activités scolaires. En fin de CP, l'apprentissage de la lecture est bien loin d'être acquise, et il est même question de redoublement. Par ailleurs, Nathan n'a aucun antécédent médico-chirurgical. Il est l'ainé de 3 garçons, et ses 2 frères sont en parfaite santé.

Monsieur G, 54 ans, vient vous consulter pour "résoudre son problème d'alcool". Depuis 5 ans il consomme quotidiennement 3 litres de bière et 2 verres de whisky. Cette situation devient intolérable sur le plan socio professionnel. Plusieurs sevrages ont été tentés, dont un s'est compliqué d'une crise d'épilepsie. Il n'a pas d'autre antécédent notable, en dehors d'un lumbago. Dans les courriers de son dossier vous relever une notion d'addiction aux morphinomimétiques.