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ITEM n°150 - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires.

Objectifs CNCI Expliquer les risques infectieux ou non, inhérents aux valves, prothèses valvulaires et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes Réunir les arguments en faveur d'une infection sur valve, prothèse valvulaire ou vasculaire. Recommandations Référentiel Cardiologie 2015 Prophylaxie : ATBprophylaxie EI / ESC / 2009 ATBprophylaxie Soins Bucco-Dentaires / AFSSAPS / 2011 ATBprophylaxie Endoscopie digestive / SFED / 2012 Valvulopathies / ESC / 2012 ALD cardiopathie valvulaire / HAS / 2008 Relai AVK / HAS / 2008 Mots-clés A savoir Prothèses mécaniques: jeune / AVK Bioprothèses: vieux / remplacement C°: AVK  / emboliques / désinsertion TO = choc / TNO = ETO-radiociné Traitement du choc / aspirine-HNF +/- chir. Endocardite précoce (staph) / tardive INR = 2-3 (Ao) / 2.5-3.5 (si FdR) FdR: mitrale / atcd TE / FA / IC Cs MT + INR-NFS-P = 1x/3M Cs cardio + ECG-ETT = 1x/6M Cs ORL + stomato = 1x/an Thrombose = TDM cérébrale Vérifier INR / reprendre éduP Prophylaxie de l’endocardite Éducation patient sous AVK Carte de porteur de prothèse  

ITEM n°190 - Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des anti-phospholipides

Objectifs CNCI Diagnostiquer un lupus érythémateux disséminé et un syndrome des anti-phospholipides. Décrire les principes du traitement et de la prise en charge au long cours. Recommandations Polycopiés nationaux: Assim: Diagnostic des connectivites / Anticorps antiphospholipides CEDEF: Lupus érythémateux disséminé COFER: LED College du CEMI (+++++) Lupus érythémateux systémique - HAS 2010 Mots-clés À savoir Lupus: connectivite / auto-immun Articulaire: polyarthrite non érosive Cutanée: malaire / annulaire / discoïde Rénale: NG +/- SN / hématurie / BU AAN: Ac anti-DNA natifs / anti-Sm NFS-P: AHAI / thrombopénie: Evans Protéinurie +/- PBR dès que anomalie Radios: pas d’érosion +/- P. si fébril Grossesse: à distance / pas de POP Lupus induit: BB-TNF / anti-histone Evolution chronique paroxystique C°: rénale (aiguë) / CV (chronique) MHD: FdR CV / Mdt / f. déclenchant Mdtx: corticoïdes +++ (poso f/m/F) Plaquenil (!! ES) ou IS en traitement de fond Prise en charge à 100% (ALD) SAPL = manif. clinique + Ac APL APL: anti-cardiolipine / ACC lupique Forme thrombotique: TVP / AVC Forme obstétricale: FCS / PE / HRP Sd catastrophique APL: ≥ 3 atteintes AVK dès 1er épisode + SAPL prouvé Grossesse: aspirine 36SA puis HNF hCG et contraception Facteur déclenchant BU et protéinurie +/- PBR CRP = N sinon infection Corticoïdes: bilan préT / MA Critères du SAPL (sapporo) AVK CI pendant la grossesse

ITEM n°326.2 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d’un médicament en première intention, les causes d’échec, les principaux effets indésirables et interactions

Objectifs CNCI Principales classes d'antibiotiques, d'antiviraux, d'antifongiques et d'antiparasitaires (voir item 173). Anti-inflammatoires stéroï diens et non stéroïdiens Antihypertenseurs (voir item 221). Antithrombotiques (voir item 224). Diurétiques (voir item 264). Psychotropes (voir item 72). Hypolipémiants et médicaments du diabète (voir items 220, 245). Antalgiques (voir item 132). Contraceptifs, traitement de la ménopause et des dysfonctions sexuelles (voir item 35, 120, 122) Anticancéreux (voir item 291). Recommandations HAS/ ANSM 12 ESC 12 ( SCA ST+) ACCP 12 ESC 11 ( SCA ST-) AFSSAPS 11 AFSSAPS 09 ESC 08 (EP) SFAR 05 Collège Cardio Collège Pneumo (EP) Polycopié national: Prescription et surveillance d'un traitement anti-thombotique (hématologie) Carnet AVK Mots-clés A savoir Agrégation (H.I) / coagulation (H.II) Aspirine: 75-100mg PO en prévention 300mg IV en curatif (SCA; AIC) Clopidogrel 75mg / charge: 4-8cp PO HNF: 50UI/kg / 20UI/kg/h (500/kg/j) HBPM: 0.01ml/kg/12h ou 0.4ml/24h Plaquettes 2x/S pdt 21J puis 1x/S TCA = 2-3 à H6 / anti-Xa = 0.2-0.6 Relais: dès J1 / 20mg / ≥ 5J / 2 INR Modif: 1/4 (5mg) / J2 – 1x/S – 1x/ Fondaparinux: ni TIAH ni anti-Xa Ne pas arrêter l’aspirine Connaître les posologies +++ Clairance < 30 = CI HBPM hCG avant les AVK Edu. patient sous AVK (11)

ITEM n°326.3 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d’un médicament en première intention, les causes d’échec, les principaux effets indésirables et interactions

Objectifs CNCI Diagnostiquer un accident des anticoagulants Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge   Recommandations HAS 12 (Anti PF4) ESC 12 AFSSAPS 11 Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier HAS 08 Recherche d’anticorps potentiellement responsables d’une thrombopénie induite par l’héparine - HAS 05 Collège Cardiologie SFH: item Accident des anticoagulants ; item 175 Carnet Patient AVK Mots-clés A savoir Interactions: AINS / ABT / statines Carnet de surveillance / traumatisme Muqueuses / TR / BU / neuro / psoas SdG: PAs – Asympt.: INR < 4 / 4-6 / 6-10 / > 10 Grave: arrêt / Vit.K 10mg / CCP / 1.5 Héparine: sulfate de protamine / + H4 Distinguer TIH 1 et TIH 2 (= TIAH) Après J5 / P < 100 000 / Ac anti-PF4 Relais héparinoïde (Orgaran®) IVSE Pas de CP / pas d’AVK / CI à vie ++ Facteur déclenchant Signes de gravité Arrêt des AVK / de l’héparine Reprendre éducation AVK (11) Relais AVK que si P remontées Déclaration pharmacovigilance

Angine et pharyngite de l'enfant et de l'adulte / Collège des enseignants en Maladie Infectieuse / 2010

Dépistage systématique de la thrombophilie avant une primo-prescription de contraception hormonale combinée - HAS 2014

Recherche d’anticorps potentiellement responsables d’une thrombopénie induite par l’héparine / Service évaluation des actes professionnel - HAS / 2005

Orientation diagnostique devant une adénopathie superficielle / Société Française d'Hématologie / 2006

Thrombopénie - Orientation diagnostique devant une thrombopénie / Société Française d'Hématologie / 2006

Polycopié National Pneumologie 2010

Bas de contention veineux / HAS / 2010

ETT et IAo / HAS / 2012

Valvulopathies / ESC / 2012

Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015

Diagnostic des connectivités / Association des enseignants d'immunologie / 2010

ITEM n°257 - Hématurie.

Objectifs CNCI Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Recommandations Polycopié national: Hématurie Mots-clés A savoir Etiologies: uro (4) / néphro (4) Bandelette urinaire Examens en urgence (4) Examens au décours (4) Infection urinaire (BU / TR) Prise de la température / PA Prise médicamenteuse / alim. CI au KT sus-pubien Rechercher un cancer

FA / ESC / 2016

Traitement FA

ESC 2012 contres indications aux fibrinolytiques

Synthèse Prise en charge d'une hémorragie grave sous AVK

Score pronostique PESI selon ESC 2014 (source: CEP)

Interactions médicamenteuses

Surdosage en AVK

BONUS n°231 - Synthèse Valvulopathies

  IAo RAo IM RM Etios Degeneratif +++ (PD) RAA (PVD) Bicuspidie congenitale HTA Endocardite Dissection Ao !! Valvulopathie la + fqte des les PD Degeneratif: M de Mockeberg +++ Bicuspidie RAA Degenerative: M de Barlow D. fibro-elastique IDM: aigu ou chronique Endocardite RAA Fonctionnelle: II a DVG RAA ++++ (dc principalement ds PVD) Clinique Souffle Foyer aortique Proto-diastolique doux/hume/aspiratif irradie a la xyphoide Foyer aortique Meso-systolique Timbre rude/rapeux irradie aux carotides Abolition du B2 = RAo serre Foyer mitral Holo-systolique En jet de vapeur Irradie ds aisselle diastolique Triade de Durozier: 1. COM 2. Roulement 3. Eclat B1 SF Asympt +++ puis IVG: Dyspnee Hyper-pulsatilite Syncopes d'effort Asympt +++ Dyspnee prog. IM Aigue = OAP brutal +/- choc. IM chronique = IVG + choc de pointe devie Dyspnee d'aggravation progressive +++ +/- S. d'IVD / FA Ex. Cpltr RTx Cardiomegalie +/- S. d'HTAP !! Pas de dilat. VG dc pas de cardiomegalie +/- dilat Ao asc. IM Aigue = OAP massif ("poumon blancs") IM chronique: cardiomegalie +/- S. Pr "silhouette mitrale" = aspect triangulaire Dilat. OG +/- VD ECG HVG (II a dilat. VG) Axe hypergauche +/- BBG incomplet HVG systolique Ondes T - en V5/6 Axe gauche IM Aigue = N IM chronique = HAG (P>120) et amplitude N TdR Ar +++ (FA) HAG +/- HVD ETT DP Fluttering gde VM Dilat: VTD VG Remaniements / calcifications RAo serre si: S < 1cm2 (0.6) GTV > 40mmHg HVG concentrique Defaut de coaptation VM Rechercher prolapsus VM / D. fibro-elastique Quant. DOG/DVG Calcifications de la VM Fusion des commissures Quant. DOG / HTAP ER OE Cº   Endocardite +++ IVG puis IC globale TdR Dissection Ao Endocardite IVG puis IC globale TdR/TdC MS sur TdR Vr +++ IVG puis IC globale Endocardite AC/FA +/- Cº emboliques Rupture de cordage TdR grave (TV: FV) HTAP +/- OAP +++ puis IVD (pas IVG!) FA/Flutter +/- AVC Endocardite Traitement   Traitement sympto: regime + Inhib calcique Traitement chir des que sympto ou grade ≥3 / aigue Si RAs/Sympt = Chir Si RAns/Asympt = Surveillance + Tt med Si RAs/Asympt = epreuve d'effort Traitement chir = valvuloplastie mitrale en 1ere intention Si IM aigue = chir urgence Si IM chronique: sympto = chir asympt = chir si dysf. VG/FA - Med sinon Comissurotomie per-cut. en 1ere int. +++ Traitement Med: Diuretiques NPO AVK si FA   Remarque: Evolution pour toutes les valvulopathies: Evolution naturelle lente = lgtps asymptomatique Mais si devient sympto = pronostic severe!

ITEM n°230 - Fibrillation atriale

Objectifs CNCI Diagnostiquer une fibrillation atriale. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Recommandations Fibrillation auriculaire - HAS FA / ESC / 2016 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation - ESC 2012 Les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran et rivaroxaban) dans la fibrillation auriculaire - AFSSAPS 2012 Polycopié National Cardiologie 2015 Mots-clés A savoir Paroxystique / persistante / permanente Cardiaque / extra-c. / idiopathique Tachycardie irrégulière à QRS fins ETT / RTx / TSH / iono +/- ETO C°: embolies / IC / MRA / iatrogène HNF puis AVK / BB- / symptomatique Cardioversion: amiodarone +/- CEE AVK: 3S avant / 4S après réduction Au décours: anti-thrombotique / bradycardisant / anti-arythmique CHADS = 0 : Rien > aspirine / ≥ 2 : AVK Ablation: 2nde int. / FA paroxystique Prise en charge à 100% Prise de la température Recherche de complications Dosage de la TSH Score CHA2DS2-VASc Pré-CEE: ECG / K+ / INR Traitement étiologique au décours Éducation du patient sous AVK

ITEM n°41 - Hémorragie génitale chez la femme

Objectifs CNCI Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente. Recommandations Prise en charge des ménométrorragies en préménopause - CNGOF 08 Polycopié national : Hémorragie génitale Mots-clés À savoir obstétrique / gynécologique / général vaginal / cervical / utérin / annexiel trauma / cancer / fibrome ou K / IUA abondance (pictogramme = Higham) / évolution activité / aspirine-AVK / AEG / fièvre syndrome anémique / choc / diurèse NFS : anémie microcytaire carentielle hystéroscopie si fibrome/ménopause DDR / hCG / contraception Activité génitale de la patiente Biopsie ++ > 45 ans Toujours évoquer un cancer Retentissement : PA-FC / choc hCG + écho + Gpe-Rh-RAI  

ACFA avec Hémibloc antérieur gauche chez un patient de 56 ans souffrant de douleurs rétrosternales cédant au bout de 10 minutes

Pleuropéricardite lupique

ATBprophylaxie EI / ESC / 2009

Polycopié National Hématologie 2010 - item 339 (FdR MTEV)

ALD Fibrillation Auriculaire / HAS / 2007

MAJ partielle / ESC / 2010

ALD valvulopathie / HAS / 2008

Les anticorps antiphospholipides dans le syndrome des antiphospholipides (SAPL) et autres pathologies / Association des enseignants d'immunologie / 2010

Embolie pulmonaire

Valvulopathies- Synthèse

prescription et surveillance des anti aggrégants plaquettaires

prescription et surveillance des AVK

ITEM n°224 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

Objectifs CNCI Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Connaître les indications et les limites d'un bilan de thrombophilie. Recommandations Rivaroxaban préventif / curatif HAS 2012 Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis - ACCP 2012 Surveillance plaquettaire d’un traitement par Héparine de Bas Poids Moléculaire - AFSSAPS 2011 La compression médicale dans le traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse - HAS 2010 Biologie des anomalies de l'hémostase - HAS 2011 Prévention et traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse en médecine - AFSSAPS 2009 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism - ESC 2008 Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale - SFAR 2005 Polycopié National Pneumologie 2010 Polycopié National Cardiologie 2010 Polycopié National Médecine Vasculaire 2012 Trouble de l'hémostase et de la coagulation (p.278) - Polycopié National Hématologie 2010 Polycopié National Médecine Interne 2008 Mots-clés A savoir FdR de MTEV : triade de Virchow Signe de Homans / s. inflammatoires D-Dimères > 500ng/mL (Sp faible) EchoD : incompressibilité de la veine HBPM SC / 100UI/kg/12h / ≥ 5J AVK PO dès J1 / INR 2-3 / 3 à 6M EP : dyspnée / tachycardie / ex. N AngioTDM : lacunes / thrombus ECG / radio thorax / GDS / échoD Effet shunt : PaO2 + PaCO2 < 120 Coeur pulmonaire chronique postEP Oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95% HNF IVSE curatif (500UI/kg/j) ≥ 5J AVK PO dès J1 / INR 2-3 / 6-12M Remplissage + dobutamine si choc Surveillance plaquettes / INR Prise des constantes Ex. bilatéral et comparatif TVP = EP et EP = TVP Rechercher un cancer Rechercher des s. de gravité Créatinine en pré-HBPM HBPM/HNF dès la suspicion Bas de contention Choc = thrombolyse Education du patient AVK Pharmacovigilance si TIAH

ITEM n°231.1 - Valvulopathies - Insuffisance mitrale

Objectifs CNCI Diagnostiquer une insuffisance mitrale, un rétrécissement aortique, une insuffisance aortique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Connaître les principes de suivi des patients avec prothèses valvulaires. Recommandations Guidelines on the management of valvular heart disease - ESC 2017 L’échocardiographie Doppler transthoracique dans l’insuffisance mitrale - HAS 2012 Polycopié national de Cardiogie Mots-clés A savoir Dégénérative: Barlow / fibro-élastique RAA-akinésie ; IDM-endocardite-rupture Mitral / systolique / jet de vapeur / aisselle ETT (3) / ECG (3) / RTx (2) Pré-op: opérabilité / infectieux / vasc. Chirurgie: FEVG < 60% ; DTS > 45mm Traitement conservateur: plastie mitrale ++ Remplacement valvulaire Ao / CEC Bioprothèse ou mécanique: +/- 70ans Si AVK au long cours: INR = 2.5-3.5 Surveillance asympt.: Cs-ETT 1x/6M IM aiguë: tropo / température ICG: dyspnée / RTx / FEVG IM symptomatique = chirurgie Education du patient (AVK / P) Prophylaxie de l’endocardite

Surveillance des porteurs de valves et de prothèses vasculaires - item 150 (anciennement item 105)- 2009

Fibrillation auriculaire non valvulaire : Quelle place pour les anticoagulants oraux ? - HAS 2015

Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique / Société Française d'Hématologie / 2006

La prise en charge des ménométrorragies / CNGOF / 2008

Orientation diagnostique devant une éosinophilie / Société Française d'Hématologie / 2006

Relai AVK / HAS / 2008

MTEV / AFSSAPS / 2009

Rivaroxaban préventif / HAS / 2012