Bonus 6.2 - Lésions dentaires et gingivales.

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Résumé

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer les principales lésions dentaires et gingivales

Recommandations

Mots-clés / Tiroirs

NPO / à savoir

- Polycopié national: Lésions dentaires et gingivales- Couronne/racine émail/dentine pulpe - Numérotation Dte à G: 1/2 (haut) ; 4/3 (bas) - Carie: dl provoquée / fugace / P° (5) - Pulpite: dl spontanée / horiz. / vitalité - Desmodontite: verticale / dent longue - Cellulite: localisée / collectée / diffuse - Placard infl. / trismus / crépitations - C3G-Flagyl IV + drainage chirurgical - Fracture (3) / contusion / luxation - Rechercher un traumatisme facial - Conserver la dent / ré-implantation - Gingivite: érythème / hypertrophie - Parodontite: poche parodontale +++ - Détartrage / hygiène BD / arrêt tabac- Hygiène bucco-dentaire - Test de vitalité dentaire - Endocardite d’Osler (P°) - CI et/ou arrêt des AINS - Examen exo-buccal - Certificat / SAT-VAT

Généralités

Rappels anatomiques

  • Couronne: partie supérieure au collet / dentine recouverte d’émail
  • Racine: partie inférieure au collet / dentine recouverte du cément
  • Pulpe: cavité interne contenant le paquet vasculo-nerveux issu de l’apex
  • Desmodonte (ligament alvéolo-dentaire): attache la racine à l’os alvéolaire

Numérotation des dents

  • dans chaque cadran
    • incisive (1) / incisive latérale (2) / canine (3) / 2 prémollaires (4-5) / 3 mollaires (6-8)
    • la 1ère dent à apparaitre : molaire à l'âge de 6 ans
  • denture permanente (32 dents) 

maxillaire

droite

18 ← 11

21 → 28

gauche

48 ← 41

31 → 38

mandibulaire

  • denture lactéale
    • 20 dents; même systéme avec 5x / 6x / 7x / 8x

Infections dentaires

Pathologies infectieuses locales

  • Carie dentaire +++
    • Définition
      • Destruction progressive des tissus durs de la dent (émail puis dentine)
    • Facteurs favorisants
      • Facteurs locaux
        • Hygiéniques: mauvais état bucco-dentaire (tartre / plaque)
        • Salivaires: xérostomie / hyposialie / asialie
        • Mécaniques : malposition dentaire / traumatismes répétés
      • Facteurs généraux
        • Alimentaires = sucre (favorise la multiplication bactérienne)
        • Génétiques: hérédité et facteurs ethniques ++
        • Pathologie prédisposante: endocrinopathies (diabète ++)
    • Diagnostic
      • Clinique +++
        • Douleur fugace provoquée à l’alimentation / aux variations thermiques
        • Inspection: tâche blanche/noirâtre ; palpation: « bouillie crayeuse »
        • Test de vitalité de la dent: chaud-froid (recherche atteinte pulpaire) (à savoir)
        • !! Remarque: la douleur n’est jamais spontanée sinon c’est une pulpite
      • Paraclinique
        • Clichés rétro-alvéolaires dentaires ++ : bilan précis des dents
        • Panoramique (orthopantomogramme): lacune radiotransparente, recherche un abcès
    • Traitement
      • Ablation des tissus cariés puis réfection coronnaire (amalgame)
      • !! si atteinte pulpaire associées = pulpectomie (dévitalisation)
    • Prévention +++
  • Evolution
    • Complication locale
      • Thrombophlébite de la veine faciale homolatérale (anticoagulation +++)
      • Séquence classique: desmodontite → cellulite → thrombophlébite…
    • Extension naturelle
      • en rétro-styloïdien puis descend par la loge carotidienne vers le médiastin
      • → médiastinite gravissime: extension dans les bronches, etc (M = 80%)
    • Pronostic: sombre: même bien prise en charge, mortalité ~ 50% (!)
  • Traitement
    • Mise en condition
      • Hospitalisation / urgence vitale +/- transfert en REA si diffuse
      • Patient à jeun / Cs d’anesthésie / appel chirurgien (ORL ou maxillo)
      • !! Arrêt des AINS et relais insulinothérapie si diabétique (à savoir)
    • Antibiothérapie
      • En urgence / probabiliste / parentérale / double / active contre streptocoque et anaérobies. Ex: C3G (ceftriaxone) + métronidazole (Flagyl®) en IV
      • Si allergie pénicilline : clindamycine
    • Drainage chirurgical ++
      • D’emblée si cellulite diffuse / à toujours discuter même si localisée
      • Si cellulite diffuse ou compliquée
        • cervicotomie +/- thoracotomie si médiastinite (donc TDM pré-op)
        • exérèse des tissus nécrotiques puis mise en place de gouttières
        • lavages itératifs pluri-quotidiens sur les gouttières pendants 2-3 jours
    • Traitement étiologique
      • !! NPO l’extraction de la dent causale (à savoir)
    • Traitement symptomatique
      • Antalgique-antipyrétique: adapté à l’EVA: niveau II ou III
      • AINS CI (à savoir)
    • Mesures associées
      • Anticoagulation préventive: cf risque de thrombose de la v. faciale ++
      • Selon terrain: insuline si diabétique / prévention du DT si alcoolique..
    • Surveillance
      • Clinique: température / !! extension: marques au feutre / gouttières
      • Paraclinique: CRP +++ (fermeture à CRP normale) / glycémie si diabétique
  • Thrombophlébite de la veine faciale
    • Etiologie: typiquement sur parondontite apicale d’une dent antérieure
    • Clinique: sepsis + oedème inflammatoire + cordon induré de la v. faciale thrombosée
    • Complication: rechercher une thrombose du sinus caverneux +++
      • Oedème palpébral (supérieur) + exophtalmie
      • Atteinte des nerfs crâniens (III-IV-VI) = ptosis / strabisme / diplopie
      • Syndrome méningé
  • Autres complications
    • régionales: ostéite / adénopathie purulente / thrombophlébite crânio-faciale
    • générale: endocardite infectieuse  d’Osler (à savoir) / spondylodiscite
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