Item 24 - Grossesse extra-utérine
Dernière mise à jour le 26/11/2018 par Alexandre NAVIDI
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Mises à jour

26/11/2018

Mise à jour avec le collège de gynécologie + recommandations HAS 2016 sur le MTX dans la GEU : -mise à jour des facteurs de risque avec moyen mnémotechnique et précisions sur certains -précisions sur l'examen clinique -mise à jour de la partie examens complémentaires -mise à jour des diagnostiques différentiels selon la positivité ou non de l'HCG plasmatiques -précisions sur l'évolution naturelle -ajout d'un paragraphe -en pratique- dans la partie traitement -mise à jour des critères pour l'indication chirurgicale -mise à jour des indications du traitement par MTX -précisions sur la modalités d'administration du MTX

13/07/2017

Minime modif mise en page ( code couleurs)

16/04/2017

Ajout risque d'échec de la salpingotomie ; Ajout insuffisance respiratoire dans CI du MTX ; Ajout réalisation d'une écho précoce pour grossesses ultérieures

04/04/2017

Corrections de coquilles ; Mise en page

27/09/2016

27/09/2016 : - modification seuil ßhCG indiquant le traitement chirurgical vs. traitement médicamenteux (ßhCG > ou < 5000) - modification indication de la chirurgie - modification conditions de l'abstention thérapeutique / et surveillance - modification évocation GEU à l'échographie : hCG > 1500 et vacuité utérine

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une grossesse extra-utérine.
  • Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • FdR: tabac / atcd / μprog-DIU / FIV
  • Retard règles / métrorragie / douleur
  • hCG > 1000 (endo) ou 1500 (sus-pub) UI/L ou terme >5SA + vacuité = GEU
  • Écho endovaginale-transabdo (2+5)
  • Répéter hCG à 48h si indéterminé (3)
  • Rupture tubaire +/- hémopéritoine
  • Cœlioscopie diagnostique et curative
  • Salpingotomie ou salpingectomie
  • MTX IM ssi hCG < 1000 + paucisympto
  • Au décours: contraception / infoP ++
  • Ig anti-D si rhésus négatif
  • GEU = hCG + échographie
  • Information stérilité / récidive
  • Envoi en anapath. de la pièce
  • Si MTX: hCG 1x/S jusqu’à (-)

Généralités

Définition

  • GEU = implantation et développement d’une grossesse en dehors de la cavité utérine = implantation ectopique
  • Incidence = 2% des grossesses / urgence vitale mais mortalité ~ 1 cas/an en France
  • La seule urgence qui tue en gyécologie : à ne pas négliger !
  • Grossesse hétérotopique : coexistence d'une GEU et d'une GIU : quasi exclusivement au cour d'une PMA (FIV +++)

Physiopathologie

  • Grossesse normale
    • Fécondation dans le tiers externe de la trompe ⇒ puis migration jusque la cavité utérine et nidation après 7 jours
    • ⇒ Tous les facteurs altérant la motilité tubaire favorisent la GEU +++
  • Localisations de la GEU
    • Tubaire : ampullaire +++ (75% des cas) > isthmique (20%) > pavillonnaire (3%) > interstitielle
    • Ovarienne / abdominale / col utérin... (très rare)
    • Rares mais engageant le pronostic vital : cervicale, diverticulaire (sur cicatrice d'endométriose) ou dans un utérus malformé (intra-myométriale...)

Facteurs de risque

  • = Tout facteur ou pathologie altérant la mobilité tubaire (mnémotechnique : SPASTTIC FEC)
  • Salpingite (ou ATCD)
  • Progestatifs (microprogestatifs) : par altération de la motilité tubaire
  • ATCD de GEU
  • Stérilet (DIU) : pas un réel FDR, mais en empêchant la nidation normale, le DIU augmente de façon relative la fréquence d'implantation ectopique
  • Tabac : relation directe entre nombre de PA et RR de GEU ⇒ relation dose-effet
  • Tubaire : toute atteinte de la paroi (plastie, malformation, infection (BK, bilharziose...))
  • Idiopathique
  • Compression extrinsèque
  • FIV
  • Endométriose tubaire
  • Chirurgie abdomino-pelvienne
  • NB : à tous ces FDR s'ajoute l'âge maternel élevé

Diagnostic

!! Dogme

  • Toute femme en âge de procréer avec douleurs pelviennes et/ou métrorragie
  • = GEU jusqu’à preuve du contraire (clinique + hCG + échographie) (à savoir)
  • Très évocateur : vacuité utérine + HCG > 1500 UI/L

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain : atcd de GEU / de salpingite / de chirurgie pelvienne
    • Prises : contraception par μ-progestatif ou DIU / tabagisme
    • Anamnèse : date précise des dernières règles +++ (DDR)
    • Signes fonctionnels
      • Remarque : aucun signe n’est spécifique / aucun signe n’est constant !
      • Triade de la GEU +++
        • Métrorragies peu abondantes / noirâtre ou « sépia » (≠ FCS : rouge)
        • Douleurs pelviennes : latéralisées OU NON du côté de la GEU / le plus souvent permanentes mais douleurs intermittentes possibles
        • Retard de règles : inconstant (cf pas de placenta = pas de hCG = règles)
        • Possible scapulalgie (signe un hémopéritoine)
      • Signes associés
        • Signes sympathiques de grossesse : nausées, vomissements / tension mammaire
  • Examen physique
    • Prise des constantes : PA-FC / FR-SpO2 / température
    • Examen gynécologique
      • Palpation abdominale : recherche une douleur / défense ou contracture (à savoir)
      • Examen au spéculum : confirme l’origine endo-utérine des saignements
      • Toucher vaginal :
        • sensibilité dans les culs-de-sac vaginaux
        • masse latéro-utérine
        • utérus trop petit par rapport au terme
        • douleur au toucher du Douglas (irritation péritonéale)
    • Rechercher des signes de gravité +++
      • Constantes (PA / FC / température)  / défense abdominale
      • Syndrome anémique / signes de choc hémorragique

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif (2) (à savoir)
    • Dosage hCG plasmatique quantitatif / en urgence 
      • Pas de sac intra-utérin (en écho ENDOvaginale) et hCG > 1500 UI/L : très évocateur de GEU +++
      • Si hCG < 1500 UI/L et absence de signe de gravité : répéter dosage à 48H (cinétique) :
        • GEU = stagnation ou ascension insuffisante (normalement, le taux devrait doubler)
        • FCS = diminution
    • Échographie pelvienne : par voie abdominale puis endovaginale +++
      • Systématique ; à réaliser sans délai devant douleurs pelviennes et/ou métrorragies
      • Attention au piège du «pseudo sac» :
        • centré dans la cavité, sans couronne trophoblastique (c'est un caillot de sang intra-utérin en voie d'expulsion)
      • Signes directs = image annexielle (2)
        • Hématosalpinx (masse hétérogène latéro-utérine : 90% des GEU ++)
        • Sac gestationnel extra-utérin (inconstant : seulement 20-30% des cas) avec couronne trophoblastique et vésicule vitelline (+/- embryon visible)
      • Signes indirects (5)
        • Vacuité utérine (très évocateur si hCG plasmatique ≥ 1500 UI/L)
        • Utérus gravide (endomètre épais)
        • Corps jaune persistant dans l’ovaire
        • Épanchement péritonéal dans le cul de sac de Douglas +/- hémopéritoine (sang dans l'espace de Morrison = hémopéritoine important)
        • Douleur vive au passage de la sonde endovaginale au contact de la masse
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-opératoire (à savoir) : NFS/ TP-TCA / Groupe-Rhésus-RAI / Cs anesthésie
    • Bilan pré-MTX : NFS / TP-TCA / bilan rénal et hépatique
    • !! si Rhe négatif : demander groupe sanguin du conjoint (prévention de l'allo-immunisation par Ig anti-D (à savoir))
  • Pour évaluer la gravité
    • Hémocue® : si signes cliniques ou échographiques de gravité
  • Cœlioscopie
    • Confirme le diagnostic (si signes cliniques de gravité)
    • A visée thérapeutique + élimine les diagnostics différentiels : cf infra

!! Remarques

  • Réflexe utérus vide + hCG > 1500 UI/L = GEU JPDC +++
  • Si non conclusif (hCG < 1500 UI et utérus vide à l'échographie) :
    • = « grossesse de localisation indéterminée » (cas fréquent !)
    • ⇒ Échographie + hCG à 48H (cinétique) +/- hospitalisation selon contexte
    • Trois cas de figure selon évolution des hCG à 48h +++
      • hCG stagnent = GEU → traiter : méthotrexate ou cœlioscopie
      • hCG chutent = avortement spontané précoce → surveiller jusqu’à négativation
      • hCG doublent = GIU évolutive → échographie = sac dans l'utérus
    • Aide !! ⇒ dosage de la progestéronémie si doute (peu pratiqué... voire jamais dans la vraie vie !)
      • Si < 5 ng/mL : grossesse arrêtée ou GEU
      • Si > 25 ng/mL : GIU évolutive

Diagnostics différentiels

  • Autres étiologies de métrorragies du T1 
    • Avortement spontané précoce ++ (sang rouge et chute rapide de l’hCG)
    • Grossesse intra-utérine évolutive
    • Môle hydatiforme
  • Étiologies de métrorragies non liées à la grossesse
    • Tumeur du col utérin ++
    • Salpingite aiguë infectieuse +++
    • Autres : fibrome / lésion traumatique cervico-vaginale, etc.
  • Plus spécifiquement chez une patiente avec douleurs et/ou métrorragies :
    • si HCG + :
      • GIU
      • FCS
      • môle hydatiforme
    • si HCG - :
      • kyste hémorragique du corps jaune
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Date: 26/11/2018

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