Item 221 - Hypertension artérielle de l'adulte.
Dernière mise à jour le 24/10/2018 par Alexandre NAVIDI
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Mises à jour

24/10/2018

Mise à jour mineure : - phéochromocytome : éviter les BB et le métoclopramide - une crise aiguë hypertensive à l'instauration d'un traitement BB doit faire rechercher un phéochromocytome - traitement du phéochromocytome = chirurgie + alpha-bloquant (+/- inhibiteurs calciques)

24/09/2018

Mise à jour MAJEURE via ESH 2018 + collège de cardiologie + collège de thérapeutique : - définition HTA - diagnostic positif de l'HTA : précisions sur la MAPA + AMT - mise à jour du tableau de classification de l'HTA - précisions clinique et paracliniques sur le diagnostic des complications de l'HTA - mise à jour complète de la partie traitement de l'HTA qui a changé en 2018 (cibles tensionnelles / indications de traitement / modalités thérapeutiques etc...= - ajout d'un tableau résumant la stratégie thérapeutique - précisions sur les différentes étiologies d'HTA secondaires - mise à jour du paragraphe sur l'HTA maligne - ajout d'une partie complète tirée du collège de thérapeutique sur les différentes hypotenseurs, en fin de fiche

18/10/2017

MAJ mineure coquille

18/10/2017

MAJ mineure : coquille

27/03/2017

MAJ avec recommandations HAS 2016.

15/11/2016

- L'arbre pour le ttt de l'hyperaldostéronisme primaire doit maitnenant être visible

04/11/2016

- MAJ concernant le ttt de l'Hyperaldostéronisme primaire ( SFE 2016)

04/11/2016

- MAJ concernant le traitement de l'Hyperaldostéronisme primaire selon la SFE ( publication de 2016)

02/03/2016

Ajout de la partie sur l'HTA gravidique

13/09/2015

Ajout de la définition de l’HTA grade 3. Modifications des données épidémiologiques. Ajouts sur la définition de l’HTA maligne / complément de traitement Ajout des CI des anti hypertenseurs Ajout des recommandations sur la prise en charge de l’HTA résistante par la SFHTA 2013 Ajout des recommandations du polycopié de médecine vasculaire Ajout des recommandations sur la prise en charge du phéochromocytome et du corticosurrénalome par la SFEndocrino

Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer l'épidémiologie, les principales causes et l'histoire naturelle de l'hypertension artérielle de l'adulte
  • Réaliser le bilan initial d'une hypertension artérielle de l'adulte.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient (voir item 326).
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Pression artérielle ≥ 140 et/ou 90 sur 2-3Cs pendant 3-6M
  • MAPA ou auto-mesure quasi systématique
  • Grade: 140/90 – 160/100 – 180/110
  • Cerveau / oeil / coeur / rein / artères
  • Carotides / fond d'oeil / électrocardiogramme / bandelette urinaire / pouls
  • Bilan de l'hypertension artérielle II (5): < 30ans / pression artérielle ↑ / R
  • Objectif tensionnel PAS = [130-139 mmhG] et PAD 90 mmHg
  • Stratification du RCV / stratégie traitement
  • MonoT ou BiT si RCV ↑ / Consultation à +1 mois
  • Aspirine + statine si RCV élevé
  • Hypertension artérielle rénoV: athéroS / fibrodysplasie
  • Revascularisation rénale par ATL
  • Adénome de Conn / hypertrophie
  • M. de Cushing / adénome / paranéo
  • Toujours: I/II ; central/périphérique
  • Métanéphrine-normétanéphrine 24h
  • Tomodensitométrie / scinti MIGB / IRM / RET
  • Crise aiguë hypertensive: > 180/110
  • Hypertension artérielle maligne: PAd > 130 + RHT
  • Jamais de traitement en urgence
  • Rechercher une Hypertension artérielle II
  • Atteinte d’un organe cible (5)
  • Autres facteurs de risque cardio-vasculaires / RCV global
  • Bilan initial minimal HAS (6)
  • Globale et pluridisciplinaire
  • Diabète/Insuffisance rénale chronique: pression artérielle < 130/80
  • Mesures hygiénodiététiques (6)
  • RCV 1/2 = Mesures hygiéno-diététiques seules 6M
  • Surrénalectomie: couverture
  • Phéochromocytome = Néoplasie endocrinienne multiple
  • Crise = facteur déclenchant
  • Complication d’une hypertension artériell maligne (4)

A. HTA ESSENTIELLE

Généralités

Définition

  • HTA: PAs ≥ 140mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg mesurée en consultation, persistant dans le temps (has 2016)
    • !! reco américaine = 130/80, mais les dernières recommandations européennes de l'ESH 2018 maintiennent 140/90 mmHg.
  • essentielle: primitive / 90% des cas (!! mais diagnostic d’élimination)

Epidémiologie

  • Fréquent (10-15 millions de français) et grave (7M de décès/an dans le monde)
  • La prévalence augmente avec l'âge
    • 1% des 20-29ans (HTA secondaire++)
    • 20% des 60-69 ans
    • > 50% au delà de 80 ans (perte de distensibilité des artères élastiques d'où augmentation de la PA systolique)
  • Problème de santé publique: 1ère cause de prescription médicamenteuse
  • Facteurs de risque d’HTA
    • Intrinsèques: âge (50% après 65ans) / sexe (femme) / hérédité (dans 30% des cas) / ethnie (sujets noirs)
    • Extrinsèques: alcoolisme / tabac / obésité / excès de sel, etc.
  • L’HTA comme Facteurs de risque cardio-vasculaires (cf Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.)
    • Le plus grave des Facteurs de risque cardio-vasculaires en terme de morbi-mortalité +++
    • RR: Accident vasculaire cérébral (x7) / Insuffisance cardiaque (x4) / Infarctus du myocarde (x3) / Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (x2)

Physiopathologie

  • HTA essentielle mal comprise: multifactorielle / multigénique
  • Système rénine-angiotensine-aldostérone ++
    • [rénine] « anormalement normale » ou élevée dans 70% des HTA primitives
  • Autres: hypersensibilité aux catécholamines, défaut de réponse au NaCl, etc.

Diagnostic

Diagnostic positif et de sévérité de l’HTA 

  • HTA clinique
    • Définition
      • PAs ≥ 140mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg mesurée en consultation, persistant dans le temps.
      • Confirmée par mesure HORS cabinet (automesure ou MAPA)
        • !! SAUF si HTA sévère (grade 3 : PA ≥ 180/110 mmHg) : dg + dès constatation
    • Conditions de prise de la PA +++
      • ≥ 2 mesures de la PA à quelques minutes d’intervalle par consultation : prendre la moyenne sur les 2-3 mesures
      • La première fois mesurer aux 2 bras et considérer le bras ou la PA est la plus haute
      • Au repos >5min / assis ou couché, sans parler / ni café ni alcool ni cigarette ≥ 1h / tensiomètre électronique
      • Brassard adapté / au niveau du coeur
      • Recherche hypoT orthoS à 1 et 3 min
    • !! CAT devant une 1ère PA élevée: MAPA ou automesure (hors grade 3) puis consultation à M1
  • Sources d’erreur :
    • Effet blouse blanche : Cs ↑ mais MAPA normale (15% de la population générale)
    • HTA ambulatoire isolée : Cs N mais MAPA ↑
    • Sujet âgé (ou diabétique ou dyalisé) + art. calcificée : PA ≥ 20 mmHg // PA réelle
  • Autres méthodes diagnostiques de l’HTA+++ (2)
    • Auto-mesure tensionnelle (AMT)
      • Principe: prise la PA par le patient / 3 mesures par prise, 2x/j (le matin et le soir) pendant 3j
      • HTA si: PA moyenne sur 3 jours ≥ 135/85 mmHg
      • Modalités:
        • règle des 333 : 3 matins 3 soirs 3 jours
        • Utiliser un appareil validé / éviter mesure au poignet
        • Former le patient à la technique (et si besoin son entourage)
        • Prendre les mesures en position assise, au repos avec l’avant-bras posé sur la table
        • Noter par écrit les valeurs de PAS et PAD et de la FC observées
        • ne pas tenir compte de la 1e mesure et reprendre une 2e 5min après
    • MAPA (mesure ambulatoire de la PA)
      • Principe: appareil automatique prend la PA toutes les 15min le jour, toutes les 30minutes la nuit, cela pendant 24h
      • HTA si: PA moyenne sur 24h ≥ 130/80mmHg (>135/85 en journée et > 120/70 la nuit)
    • Indications reconnues à une MAPA ou AMT
      • Systématique si possible avant traitement sauf HTA sévère d'emblée (La PEC de l'HTA de l'adulte / SFHTA / 2013)
      • Grande variabilité de la PA ou PA limite (pour trancher)
      • PA de consultation élevée chez un patient à faible risque CV
      • Discordance PA de consultation et PA au domicile: HTA blouse blanche ou HTA masquée 
      • HTA résistante (cf infra pour la définition)
      • Suspicion d'hypoTA chez les diabétiques ou les sujets âgés
    • !! Interprétation de résultats divergents (se souvenir que MAPA et AMT sont plus fiables que la mesure en cabinet !!)
      • PA clinique élevée mais MAPA/auto-mesure normale
        • = HTA de consultation (« blouse blanche ») → pas de traitement mais surveillance
        • Suspecter si: HTA élevée / traitement inefficace ou mal toléré / sans retentissement
      • PA clinique normale mais MAPA/auto-mesure élevée
        • = HTA « masquée » → aussi sévère que HTA classique → traitement nécessaire
  • Classification de la sévérité de l’HTA
Catégorie PAs (mmHg)   PAd (mmHg)

PA optimale

< 120 et < 80

PA normale

120-129 et/ou 80-84
PA nomale haute 130-139 et/ou 85-89
HTA légère (grade 1) 140-159 et/ou 90-99
HTA modérée (grade 2) 160-179 et/ou 100-109
HTA sévère (grade 3) ≥ 180 et/ou ≥ 110
HTA systolique isolée ≥ 140 et < 90
!! si PAs et PAd de grades différents: prendre la valeur la plus haute

Bilan initial d’HTA (HTA / ESC / 2007)

  • 3 objectifs devant tout bilan initial d’HTA +++
    • Evaluation du terrain / risque cardiovasculaire global
    • Rechercher des arguments pour une HTA secondaire
    • Evaluer le retentissement: atteinte d’organes cibles (5)
  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Evaluation du RCV global
        • Atcd: familiaux (HTA / CV) ; atteintes d’organes cibles
        • Autres FdR CVdyslipidémie / diabète / tabac / obésité / régime
        • Médicaments: efficacité anti-HT entrepris: cf sévérité de l’HTA
      • Signes orientant vers une HTA secondaire
        • rénalediurèse / OAP flash / hématurie / oedème
        • endocrinoCushing / triade de Ménard / signes d’hypokaliémie
        • exogèneprise médicamenteuse / alcool - drogues
      • Signes fonctionnels d’atteintes d’organes cibles
        • cardiaqueangor / palpitations / DT / dyspnée / oedème
        • vasculaireclaudication / extrémités froides
        • rénalepolyurie / soif / nycturie / hématurie
        • neurologiquecéphalées / AIT / déficit sensitivo-moteur
        • ophtalmologiqueBAV / troubles visuels
    • Examen physique
      • Evaluation du RCV global (cf Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.)
        • Poids/Taille: calcul de l’IMC: obésité si IMC > 30 kg/cm2
        • TTtour de taille pour obésité androïde (H > 94cm / F > 80cm)
      • Signes orientant vers une HTA secondaire
        • rénalegros reins à la palpation / souffle lombaire (HTA réno-vasculaire)
        • endocrinosyndrome de Cushing (amyotrophie proximale, vergetures..)
        • autresouffle précordial / asymétrie pouls fémoraux (coarctation de l’aorte)
      • Signes physiques d’atteintes d’organes cibles
        • cardiaque: auscultation cardio-pulmonaire / signes d’IC / ECG
        • vasculaireabolition des pouls / IPS / aorte abdominale
        • rénaleréalisation d’une BU / palpation lombaire
        • neurologiquesouffle carotidien / examen neurologique
        • ophtalmologiquemesure de l’AV / réalisation d’un fond d’oeil
  • Examens complémentaires
    • Bilan minimal systématique ( HAS 2016) (à savoir)
      • Glycémie à jeun
      • EAL (CT / LDLc / HDLc / TG)
      • Kaliémie (ionogramme sanguin / sans garrot)
      • Créatinine avec calcul de la clairance (Cockroft/MDRD)
      • Albuminurie (avec rapport alb/créat)
        • !! micro-albuminurie si diabétique pour dépistage
        • si albuminurie : echo rénale + doppler artériel rénal
      • ECG de repos (retentissement)
        • Si ECG + (ou symptomes cardiologiques) : ETT
      • OMS + collège rajoutent : NFS (Hb + Ht) / uricémie
      • NB: protéinurie / hypokaliémie / IR doivent faire suspecter une HTA secondaire+++
    • Pour évaluation du retentissement
      • Examens conseillés (en pratique, si point d’appel clinique)
        • Echographie cardiaque (ETT)
        • Echo-doppler carotidienne (TSA)
        • Fond d’oeil
        • Protéinurie (si BU positive)
        • IPS: PAs cheville/bras
        • Test de tolérance au glucose (si glycémie > 5.6mM)
      • Evaluations poussées (spécialiste)
        • Bilan d’HTA II (dosage [rénine], [aldostérone], etc)
        • C° de l’HTA (épreuve d’effort, angiographie, etc.)
    • Pour rechercher une HTA secondaire
      • Indications (4)
        • Sujet jeune: âge < 30ans
        • HTA sévère (grade 3 d'emblée)
        • HTA résistante à une tri-thérapie (dont un thiazidique)
        •  Arguments cliniques/paracliniques en faveur (cf supra mais SURTOUT hypoK +++)
      • Modalités (5)
        • MAPA ou auto-mesure de la PA
        • Dosage [rénine + aldostérone] plasmatiques (!! aux conditions)
        • Dosage [métanéphrine + normétanéphrine] urinaires
        • Echo-D des a. rénales + TDM avec coupes sur les surrénales
        • (en pratique: angioTDM rénale avec coupes sur les surrénales)
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Date: 24/10/2018

Mise à jour mineure : - phéochromocytome : éviter les BB et le métoclopramide - une crise aiguë hypertensive à l'instauration d'un traitement BB doit faire rechercher un phéochromocytome - traitement du phéochromocytome = chirurgie + alpha-bloquant (+/- inhibiteurs calciques)