Item 135 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses

Antalgiques de palier I = non opioïdes (EVA < 4)

• Paracétamol
• Possible pendant la grossesse et l'allaitement +++
• Spécialités: Doliprane® (PO) / Perfalgan® (IV)
• Action : 30min
• Durée : 4-6h
• Posologie:
• adulte: 1g toutes les 6h (IV) ou toutes les 4h (PO) / jusqu’à 4g/j 
• si > 65ans : 3g/j
• si IRC terminale (DFG < 15) : demi dose et intervalle de 8h (500mg / 8h)
• enfant: 60mg/kg/24h soit 15mg/kg/6h (cf item 68)
• Voie: PO +++ / IV / rectale
• ES: !! toxicité hépatique
• Allergie (cutanée surtout)
• thrombopénie (surdosage massif)
• Toxicité hépatique (si surdosage ou dénutrition ou atteinte hépatique préalable)
• vomissement + ↑ TA + ↑ bili + ↓ TP +/- thrombopénie (hépatite aiguë)
• HTA (moins bien connue) : surveiller TA chez patient sous paracétamol au long cours
• CI : IHC sévère ou allergie
• Surdosage : Cytolyse hépatique → nécrose : N-acétylcystéine +++
• Association : palier 1 à 3 / AINS / CTC
• Aspirine et autres AINS
• Posologie
• aspirine: 1g 3x/J jusqu’à 3g/j
• ibuprofen: 
• enfant : 10mg/kg/8h PO
• adulte : 400-600 mg 3x/J (max 1200-1600 mg/j)
• Voie: PO / IV
• ES: toxicité digestive + rénale + cardiaque
• !! CI des AINS à partir du 6e mois de grossesse (en pratique pendant toute la grossesse)
• Néfopam
• Spécialité: Acupan®
• Posologie: inj. de 20mg 1x/4h jusqu’à 120mg/j (!! ON NE DOSE PAS PAR KG)
• Voie: IV / IM (PO ou SC hors AMM)
• ES: effets anticholinergiques (atropiniques)
• CI : < 15 ans

Antalgiques de palier II = opioïdes faibles (4 ≤ EVA ≤ 7) = PER-OS

• Tramadol
• Association à éviter : traitement sérotoninergique (risque de sd sérotoninergique)
• Spécialités : Contramal® / Topalgic® / Ixprim® (+ paracétamol)
• Mécanisme : action centrale (agoniste partiel du récepteur opioïdes (30%)) + IRSNa
• Métabolisé à 80% par CYP 2D6 : effet ↓ si déficience en CYP 2D6 ou compétition avec autre molécule (comme codéine)
• Posologie : 100 à 400mg/j (ex: Ixprim® 37.5/325mg x2 /6h)
• Voie : per os (IVL réservé à l’hôpital)
• ES spécifique : xérostomie / douleurs abdo / troubles visuels / convulsions (si facteur favorisant)
• Codéine
• Spécialités: Dicodin® LP / Efferalgan codéiné® (+ paracétamol)
• Mécanisme : transformée par CYP 2D6 en métabolites (= morphine) en faible proportion
• !! 5-10% de la population caucasienne n’a pas de CYP 2D6 : donc inefficace
• Posologie : 30 à 120mg/j maximum (ex: Dicodin® 60mg 1x/12h)
• Voie : per os
• ES : constipation / somnolence / nausée / dépression respiratoire / bronchospasme
• CI : asthme / Insuff respi / IHC
• Poudre d’opium (Opium)
• Disponible en association avec le paracétamol

Remarque sur le palier 2 :

• CI au palier 2 :
• IRespi A, AAG
• IHC sévère
• Association palier 3 (ago-antago morphiniques)
• Codéine : < 12 ans / après amygdalectomie et adenoïdectomie / allaitement
• Tramadol : < 3 ans / épilepsie non contrôlée / association IMAO
• Association au paracétamol : IHC sévère ou allergie
• ES communs = idem opioïdes forts (mais moins marqué) : nausée / vomissement / constipation

Antalgiques de palier III = opioïdes forts (EVA > 7)

• Généralités
• 4 groupes :
• Agonistes purs (+ rapport analgésique)
• Morphine PO : 1
• Hydromophone : 7.5 (douleurs cancéreuse, 2ème intention si échec ou CI morphine)
• Oxycodone : 1.5-2 (formes LI et LP / PO = ½ IV) 
• NB : prochainement : forme avec oxycodone + naloxone (naloxone diminue la constipation)
• Fentanyl : 50-150 (liposoluble : utilisable transdermique et transmuqueux)
• Transdermique : patch sur peau saine plane et glabre
• Changé toutes les 72h
• Délai d’action = 12-18h
• Indication : relai d’un tt opioïde fort, immédiatement après la dernière dose à LP orale, pour une douleur STABLE
• Inadapté pour initiation d’un traitement, utile pour diminuer les prises orales
• A l’arrêt du patch : relai par opioïde fort à H12
• Transmuqueux :
• Passage rapide dans la circulation sanguine / évite le 1er passage hépatique
• Délai d’action = 10-15min (!!)
• Indication : douleurs cancéreuses avec accès douloureux paroxystique (ADP) si il’ y a déjà un traitement de fond par opioïde fort
• Méthadone : traitement des pharmacodépendances aux opiacés uniquement
• Agonistes partiels
• Buprénorphine : 25-30 (effet plafond +++ / peu sensible à la naloxone)
• Peu utilisée / diminue l’antalgie des autres opioïdes si associée
• Agonistes antagonistes
• Pentazocine / nalbuphine : association aux autres opioïdes forts = CI (!!)
• Nalbuphine : effet plafond
• Durée d’action courte : 2-4h
• Voies possibles : IM / IV / SC (pas de PO)
• Antagonistes : utilisés comme traitement des EI des médicaments des trois 1ers groupes
• NB : Seuls paliers 3 avec AMM pour douleurs non cancéreuses :
• morphine / oxycodone / fentanyl transdermique
• Contre indications :
• Insuffisance respiratoire décompensée
• IHC sévère
• Association aux autres paliers 3 (agonistes avec agonistes-antagonistes ou agonistes partiels)
• IRC terminale (< 15)
• Epilepsie non contrôlée (mais ne ↓ pas seuil épileptogène) / Assoc. aux IMAO
• TC + HTIC
• Intoxication OH aiguë + DT
• ES et prise en charge +++
• Constipation : persistante tout le long du traitement (pas de tolérance)
• Mécanisme : diminution des sécrétions digestives + ralentissement transit
• Tt préventif : laxatif PO SYSTEMATIQUE / MHD : activité physique, limiter l’alitement, hydratation suffisante, fibres alimentaires
• Tt curatif : augmenter poso laxatif / vérifier absence de fécalome : TR
• NB : si absence de selles :
• bithérapie laxative + lavement rectal
• + antagoniste morphinique périphérique (méthylnaltrexone : (RELISTOR®) : AMM si soins palliatif + laxatifs inefficaces)
• Nausées / vomissements : tolérance +++ : disparait en 2-3 S
• Mécanisme : action vestibulaire + stimulation de la zone émétisante
• Tt préventif : anti-émétique SYSTEMATIQUE pendant 8-15J (dompéridone ou métoclopramide)
• Tt curatif : si anti-émétiques inefficaces : CTC / droperidol IV (si patient sous morphine IV)
• NB : si les vomissements persistent : chercher une autre cause
• Somnolence : seulement dans les 48h après introduction sauf surdosage (car s’estompe normalement en quelques jours)
• Tt curatif : diminuer doses d’opioïde ou faire une rotation des opiacés
• NB : toujours rechercher une autre cause
• Rétention aiguë d’urine : vérifier l’absence de facteurs prédisposant (TR !) / favorisée par HBP +++
• Mécanisme : ↑ tonus du sphincter vésical / ↓ tonus détrusor
• Tt curatif : diminuer doses / sondage urinaire / rechercher une prise de médicaments anticholniergiques (ex : AD tricycliques)
• NB : penser à une RAU si douleurs abdo + agitation inhabituelle + poussée d’HTA
• Dépression respiratoire : !! ne doit pas se voir si introduction bien faite
• Mécanisme : diminution de sensibilité des récepteurs bulbaires / inhibition du centre de la toux / bronchoconstriction
• Tt préventif : ne pas administrer une posologie trop rapidement élevée d’opioïde +++ (surtout si insuffisant respi ou prise d’OH ou BZD)
• Tt curatif : REA + NALOXONE (car = surdosage)
• Tb cognitifs / Confusion : surtout chez les personnes âgées
• Tt préventif : augmentation des doses progressives
• Tt curatif : diminuer les doses / rotation des opioïdes / chercher autre cause
• NB : si hallucination : NL faible dose
• Prurit / xérostomie : 
• Mécanisme : opioïdes = histamino-libérateurs
• Tt curatif : anti-histaminique / rotation des opioïdes
• Tolérance et dépendance :
• Tolérance : augmentation des doses nécessaire pour le même effet
• !! Peut affecter tous les ES sauf la constipation (qui est constante)
• Dépendance psychologique (addiction) :
• Rare si douleur cancéreuse (↑ doses = aggravation ou tolérance)
• Plus fréquente si non cancéreuse 
• Dépendance physique : syndrome de sevrage à l’arrêt brutal
• !! Diminution progressive des doses +++
• Syndrome de sevrage :
• sueurs / crampes / céphalées / asthénie / anxiété
• agitation / insomnie / troubles digestifs
• tachycardie / HTA / hyperthermie / DH° / mydriase
• Surdosage : somnolence + respiration irrégulière et lente (FR < 10/min)
• CAT : REA + NALOXONE (+++++++++++++++)
• Indications :
• Douleurs aiguës
• Indications : douleurs intenses ou échec palier 2
• Modalités : PO +++ > IV (hors urgence thérapeutique)
• Les voies péridurales ou intrathécales = cas particulier de dlrs rebelles
• IRC / IHC / I respi / âgé : diminuer doses + surveiller ES !
• Douleurs chroniques
• Indications :
• cancéreuses +++
• non cancéreuses (DCNC) (après échec des autres mesures : traitement étiologique, palier 1 + 2, antalgie non médicamenteuse)
• Modalités : 
• PO +++ (forme LP)
• 10-30mg 1-2x /J (1/2 dose si IRC / Irespi / IHC / âgé)
• Interdoses selon les ADP (accès douloureux paroxystiques)
• Privilégier les cures courtes
• Arrêt progressif
• NB : 
• tous ont l’AMM dans les douleurs cancéreuses
• douleurs non cancéreuses : AMM uniquement pour morphine / oxycodone / fentanyl transdermique
• Règles pour les DCNC : 
• Evaluation préalable de la douleur en tenant compte des composantes sensorielle / psy / cognitif / socio-professionnelle
• Prescription d’opioïdes forts uniquement si échec des autres méthodes
• Eviter les opioïdes forts si pathologies mal définies / ATCD d’abus / toxicomanie / troubles psy 
• Contrat de soins : objectifs du traitement / limites / modalités + critères d’arrêt / information claire du patient
• Evaluer le rapport B/R avant chaque augmentation de posologie
• En début de traitement : évaluer efficacité (douleur + fonction) et ES (dont les signes de dépendance)
• Prescription renouvelée par le même médecin
• Arrêt du traitement si :
• Inefficacité sur la douleur, la fonction ou la qualité de vie
• Mésusage ou signes d’addiction
• Amélioration nette permettant d’espérer un sevrage
• Morphine
• Spécialités
• Libération immédiate (LI): Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®
• Libération prolongée (LP) : Skénan® LP / Moscontin® LP / Kapanol®
• !! Remarque: morphine PO = sulfate de morphine / IV = chlorhydrate
• Voies d’administration
• !! Equivalence: 1mg PO = 1/2mg SC = 1/3mg IV

  	délai (min)	pic (min)	durée (h)
  IV	3-5	10	4
  SC	10-15	20-30	4
  PO	15-20	40-60	4

• Modalités de prescription
• = titration orale ou parentérale: cf « stratégie thérapeutique » infra
• Conseil et recommandation (ECN95)
• Ne jamais arrêter brutalement le traitement (risque de syndrome de manque)
• Possibilité de dépendance physique et psychique
• Risque d'accoutumance
• Baisse de la vigilance (conduite automobile à éviter)
• Ne pas prendre d'autres médicament, ni alcool, sans prévenir son médecin
• Prévenir des effets secondaires
• Ne pas augmenter la posologie sans avis médical
• Autres paliers III
• Oxycodone
• Spécialités
• libération immédiate: Oxynorm® (pour les interdoses)
• libération prolongée: Oxycontin® LP (pour le fond: 1x/12h)
• Indication: douleurs cancéreuses intenses ou rebelles aux antalgiques
• Posologie: 10mg d’oxycodone = 20mg de morphine (coefficient x2)
• Fentanyl - Sufentanyl
• = morphinomimétique de synthèse 100x plus puissant que la morphine
• Voie/Spécialités: Durogésic® (transdermique) / Instanyl® et Actiq® (transmuqueuse) / Sufenta® (IV ou péridurale)
• Indication: douleurs cancéreuses stables rebelles aux autres antalgiques
• Posologie: débuter à 12μg/h et changer le patch 1x/72h (25μg/h = 60mg de morphine per os), titration classique pour la forme injectable.
• Rappel : Il convient de ne pas mélanger le fentanyl et le sulfentanyl
• Fentanyl : action immédiate quand utilisé par voie transmuqueuse pour les accès douloureux paroxystiques (ADP).
• Action immédiate en 10 minutes.
• Nécessite par contre d'avoir un traitement de fond comprenant au moins 60mg d'équivalent morphine per os pour autoriser la prescription (risque de surdosage).
• Sufentanyl : Antalgique manipulable de façon classique (titration, PSE ...)
• Hydromorphone
• Spécialité: Sophidone® LP
• Indication: intolérance ou résistance à la morphine
• Posologie: 4mg d’hydromorphone = 30mg de morphine (coeff: x 7.5)
• Agonistes partiels
• Agoniste partiel: effet plafond = limitation de l’efficacité et des ES ≥ seuil
• !! Ne pas associer à un autre opiacé car effet antagoniste: inefficacité du Tt
• Ex: buprénorphine (Temgésic® / Subutex® pour substitution) (coeff: x 30)
• Agonistes-antagonistes
• agonistes des récepteurs kappa: donc effet antalgique si utilisés seuls
• antagonistes des R mu: antagonisent la morphine (!! ne pas associer)
• Ex: nalbuphine (Nubain®) et pentazocine (Fortal®)
• Rotation des opiacés / équianalgésie
• Indications
• Analgésie insuffisante (variabilité inter-individuelle)
• ES non contrôlés par les traitements symptomatiques
• Possibilité d’amélioration de la qualité de vie avec une autre molécule ou voie d’administration
• Conseils d’utilisation
• Valeurs d’équianalgésie indicatives (peuvent varier d’un individu à l’autre)
• Patients fragiles : ↓ dose fournie par la table de 25%
• Surveillance rapprochée +++ (douleurs + ES)
• NB :
• 1 morphine PO = ½ morphine SC = 1/3 morphine IV
• 1 morphine IV = 1 oxycodone IV ou SC = 2 oxycodone PO

Traitements des douleurs neuropathiques

• Antidépresseurs
• Tricycliques
• Indication: douleurs continues ++ (brûlures, paresthésies, cancéreuses)
• Spécialité: amitryptilline (Laroxyl®)
• Modalités: débuter par 10-25mg/j puis ↑ par pallier/7j jusqu’à 75-100mg/j
• !! ES cholinergiques: CI formelle si HBP / glaucome, etc (cf Problèmes posés par les maladies génétiques, à propos : d'une maladie chromosomique : la trisomie 21 ; d'une maladie génique : la mucoviscidose ; d'une maladie d'instabilité : le syndrome de l'X fragile)
• Inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRSNa)
• Ex: Venlafaxine / Duloxetine / Milnacipran
• Anti-épileptiques
• Indication: douleurs paroxystiques ++ (algies de la face, douleur post-zostérienne)
• Spécialités:
• carbamazépine (Tégrétol®): débuter à 200mg PO puis ↑ jusqu’à 1000mg/j
• clonazépam (Rivotril®) / gabapentine (Neurontin®) / prégabaline (Lyrica®)
• Anesthésiques locaux : nouvelle classe thérapeutique : Capaïcine en patch locaux, efficacité 3 mois environ (en centre spécialisé) pour les douleurs rebelles
•  Neurostimulation
• Indication: douleurs neuropathiques sévères rebelles aux antalgiques
• Modalités: impulsions électriques au niveau médullaire (cf « gate-control »)

Co-antalgiques

• Corticoïdes
• Surtout pour les douleurs par compression ou infiltration tumorale
• En particulier: carcinose péritonéale/ métastases hépatiques ou osseuses
• Myorelaxants
• Surtout pour les douleurs musculaires et tendineuses (rétractions)
• Ex: tétrazépam (Myolastan®) ou baclofène (Liorésal®)
• Kétamine (Kétalar®)
• En co-analgésique de la morphine pour diminuer des doses trop importantes
• Antispasmodiques
• Dans les douleurs viscérales à types de spasmes. Ex: Spasfon® ou Débridat®
• Anxiolytiques
• Pas d’effet antalgique mais bénéfice indirect (cf partie psychogène)

Thérapeutiques non médicamenteuses

• Kinésithérapie: massage / drainage / physiothérapie (chaud / froid / électrique)
• Thérapies comportementales: déconditionnement par TCC / sophrologie / hypnose, etc.
• Soutien psychologique: cf toujours un retentissement psychologique dans la douleur
• Chirurgie: ex: thermocoagulation du Gg de Gasser / résection d’un névrome, etc.
• Autres: acupuncture / radiothérapie / cryothérapie, etc.