Item 144 - Deuil normal et pathologique

Définitions

• Deuil : réactions avec plusieurs composantes suite à la perte d'un être chère :
• émotionnelles
• cognitives
• fonctionnelles
• comportementales
• socioculturelles 
• Par extension : perte irréversible d'un objet ou d'une situation particulièrement investie
• Travail de deuil : processus permettant la réorganisation à la suite de cette perte :
• Reconnaissance de la réalité de la perte
• Renforcement des liens intérieurs avec la personne perdue
• Prise en compte des sentiments inconscients de culpabilité
• Résilience : capacité à se réorganiser après un traumatisme pour s'y adapter sans séquelles sinon sans traces
• Epidémiologie du deuil
• Prévalence du deuil sur toute la vie : 10% en moyenne
• D'ici 2050 le nombre de décès va augmenter de 38% avec prospective de 750.000 décès / an = non exceptionnel
• Se déroule en institution sanitaire pour 70% des cas

Conséquences du deuil

• Biologique
• Période de fragilisation : ↑ des complications médicales non psychiatriques
• Ex : pathologies cardiovasculaires particulièrement à risque de décompensation ou d'apparition dans les semaines suivant le deuil
• Mortalité cardio-vasculaire augmente l'année d'un deuil chez l'homme
• Symptômes divers liés au vécu affectif et anxieux : douleurs, plaintes digestives, fatigue, insomnie...
• Psychologique
• Forte réactivité émotionnelle
• État de choc et de souffrance : tristesse, peur, colère, angoisse, désespoir...
• D'abord constant, puis par vagues (souvenirs du défunt)
• Émotions positives associées (joie, paix, soulagement) qui favorisent le travail de deuil
• Stratégies d'adaptation
• Objectif : contrôle émotionnel
• Ex : redéfinition de la perte dans un sens positif, rationnalisation de la mort, humour, foi, focalisation sur les aspects positifs de la vie...
• !! Stratégies à risque : évitement, isolement, consommation d'alcool
• Intégration progressive du caractère irréversible de la perte
• Manifestations psychiques centrées sur le défunt
• Ex : rêves au sujet du défunt, sentiment de présence, hallucinations...
• Réorganisation à terme
• Vécu émotionnel moins intense
• Parfois : sentiment d'autonomie et d'indépendance plus marqué, nouveaux objectifs existentiels
• Social
• Peut conduire à l'exacerbation ou à l'apaisement de conflits / blessures anciennes
• Entourage (amis, famille) : favorisent le processus du deuil ++
• Parfois évitement par l'entourage de la personne endeuillée
• Importance du milieu socioculturel : soit favorise l'isolement, soit favorise le rapprochement de l'entourage
• Pendant la phase d'intégration du deuil, de nouvelles relations peuvent se construire
• Ex : remariage n'est pas rare dans les 2 ans (hommes ++)
• Plaintes adressées au médecin : insomnie, anorexie, épuisement physique, ralentissement de la pensée, douleur morale, humeur sombre

Deuil normal = les 3 phases de tout travail de deuil (peuvent se chevaucher)

• Phase de choc (« de détresse ») ou sidération affective
• État de choc émotionnel / déni de la réalité +/- agitation ou prostration
• Sidération affective / émoussement +/- maintien automatique des activités
• Prise de conscience progressive du caractère permanent de la perte
• Durée : quelques heures à quelques jours
• Phase de décharge émotionnelle ou dépression liée à l'état de manque de la personne
• Tristesse, colère, désespoir, culpabilité...
• Symptomatologie dépressive : humeur triste / ralentissement / somatisation
• Centré sur le défunt : souvenirs nostalgiques / idéalisation / protestation
• Avec retentissement socio-professionnel et affectif
• Risque d'épisode dépressif caractérisé ++
• Durée : quelques semaines à 1 an
• Phase de résolution (« d’acceptation ») et  de réorganisation
• Acceptation progressive de la réalité / désinvestissement affectif
• Retour à une vie quotidienne investie : activités habituelles / nouveaux projets
• Durée : en général à partir du 6ème mois et jusqu’à 1 an

Particularités du deuil

• Chez l'enfant et l'adolescent
• Réaction initiale modérée puis effets complets tardifs
• Indifférence, colère, peur de l'abandon, troubles du comportement parfois plutot que tristesse
• +/- hostilité contre le défunt ou le parent vivant (peur de l'abandon)
• Jeux impliquant la mort ++
• < 2 ans : stress diffus, perte du langage
• 2-5 ans : dysfonction urinaire, troubles du sommeil, de l'appétit, du transit
• > 5 ans : phobie ou hypocondrie, hypermaturité, retentissement social et scolaire
• Adolescents : troubles du comportement, symptômes somatiques, labilité de l'humeur, indifférence
• Risque accru de troubles anxieux et d'EDM +++
• Environnement socio-affectif crucial : communication, capacité des parents à faire face au stress...
• Chez la personne âgée
• Processus peut être long (isolement socioaffectif, comorbidités somatiques et psy)
• Équivalents de deuil : entrée en institution / conjoint diagnostiqué Alzheimer...
• Si soutien socioaffectif et état de santé satisfaisant : Ø risque accru de deuil compliqué !!
• Toujours évaluer le risque suicidaire +++ (plus on avance en âge, plus le risque est élevé)

Deuil pathologique (ou complexe persistant ou compliqué ou prolongé => termes synonymes)

• Définition
• Pas d'évolution vers la phase de réorganisation avec stagnation durée > 1 an chez l'adulte( durée > 6 mois chez l'enfant) 
• ou apparition d'un trouble psychiatrique pendant le deuil (< 1 an)
• Référentiel de médecine palliative : processus du travail de deuil qui ne s'engage pas ou ne parvient pas à son terme
• Epidémiologie : en moyenne 17% présentent des complications et 5% des deuil pathologiques

• Deuil complexe persistant (DSM-5)
• Symptômes sévères / disproportionnés // culture / avec incapacité fonctionnelle importante
• → nostalgie excessive / ruminations envahissantes / détresse intense / perturbations sociales...
• Épisode dépressif caractérisé +++
• 90% des personnes endeuillées : souffrance intense / 20% : critères d'EDC !!
• Diagnostic différentiel avec dépression réactionnelle normale difficile
• Deuil normal
• Affectif : sentiment de vide et perte
• Emotions négatives diminuent d'intensité avec le temps et surviennes par vagues
• Douleur du deuil accompagné d'émotions positives et humour
• Pensées : souvenir du décédé
• Estime de soi préservéee
• Si idées suicidaires : "rejoindre" le défunt
• EDC
• Affectif : humeur dépressive persistante
• Emotions : triste avec douleur morale majeure et persistante sans lien avec préoccupations spécifiques
• Anhédonie
• Pensées : ruminations auto-critiques, fatalistes, culpabilisatrices, pessimistes
• Estime de soi faible, dévalorisation, dégout de soi
• Idées suicidaires : dévalorisation, indignité
• Arguments en faveur :
• intensité élevée
• idées de mort
• culpabilisation
• dévalorisation
• ralentissement psycho-moteur
• altération sévère du fonctionnement général
• tristesse quasi constante...
• Risque de suicide
• x50 chez les hommes / x10 chez les femmes / 1ère semaine de deuil +++
• (parfois idée « d'aller rejoindre le défunt »)
• Autres complications psychiatriques
• Insomnie
• Anorexie
• Plaintes somatiques (troubles du transit / douleurs...)
• Troubles du comportement (conduites à risque / conduite suicidaire)
• Troubles anxieux : TAG / attaque de panique / ESPT, etc. (cf Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente.)