Item 153 - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires.

Fiche de synthèse
Cardiologie
Thrombose
Soins dentaires
Surveillance
Rétrécissement aortique
Prothèses valvulaires
Rétrécissement mitral
Prothèse mécanique
Complications
AVK
Insuffisance aortique
Embolie
Antibioprophylaxie
Endocardite
INR
Bioprothèse
Insuffisance mitrale
Fièvre
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Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les risques infectieux ou non, inhérents aux valves, prothèses valvulaires et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes
  • Réunir les arguments en faveur d'une infection sur valve, prothèse valvulaire ou vasculaire.
Recommandations
  • Collège de Médecine cardiovasculaire 2019
  • PILLY 2020
Mots-clésA savoir
  • Prothèses mécaniques: jeune / AVK
  • Bioprothèses: vieux / remplacement
  • C°: AVK  / emboliques / désinsertion
  • TO = choc / TNO = ETO-radiociné
  • Traitement du choc / aspirine-HNF +/- chir.
  • Endocardite précoce (staph) / tardive
  • INR = 2-3 (Ao) / 2.5-3.5 (si FdR)
  • FdR: mitrale / atcd TE / FA / IC
  • Cs MT + INR-NFS-P = 1x/3M
  • Cs cardio + ECG-ETT = 1x/6M
  • Cs ORL + stomato = 1x/an
  • Thrombose = TDM cérébrale
  • Vérifier INR / reprendre éduP
  • Prophylaxie de l’endocardite
  • Éducation patient sous AVK
  • Carte de porteur de prothèse

 

Types de prothèses valvulaires

 

Prothèses mécaniques (titane et carbone)

Bioprothèses (xénogreffes ++ ; parfois homogreffes)

Indications

  • Patient jeune (< 65ans)
  • Pas de CI aux AVK
  • Pas de désir de grossesse
  • Déjà sous AVK (ex: FA ++)
  • Patient âgé (> 65 ans en Aortique > 70ans en position mitrale)
  • CI ou refus des AVK
  • Désir de grossesse ou chirurgie
  • Comorbidités sévères (EV)

Structure

  • Prothèse en plastique et métal
  • Prothèse à doubles ailettes: les seules utilisées de nos jours
  • Valves porcines ou bovines +/- anneau métallique (xénogreffe)
  • Traitées pour éviter les rejets

Avantages

  • Durée de vie illimitée (en théorie: cf complications)
  • Peu thrombogènes: AVK pendant 3M post-op seulement

Inconvénients

  • Anti-coagulation par AVK à vie
  • Risque hémorragique des AVK
  • Bruit de la prothèse perçu
  • Dégénérescence progressive de la prothèse:remplacement après 15ans en moyenne

Complications des prothèses (4+4)

Thrombose de prothèse (à savoir)

  • Définitions
    • Thrombose obstructive (TO): blocage complet de la prothèse
    • Thrombose non obstructive (TNO): élément toujours mobile
  • Étiologie
    • Défaut d’anti-coagulation +++ (mauvaise observance, interaction, etc.)
    • FdR: prothèse mitrale / OG dilatée / FA ++ / insuffisance cardiaque
  • Diagnostic
    • Examen clinique: 2 tableaux possibles
      • TO = tableau aigu
        • OAP / choc rapide / syncope / mort subite ou très rapide
        • Diminution de l'amplitude des bruits de prothèse
        • Apparition ou renforcement d'un souffle systolique pour une prothèse aortique ou d'un roulement diastolique pour une prothèse mitrale
        • Risque d’AVC si embolie
      • TNO = tableau insidieux
        • Souvent asymptomatique / pas d’IC / pas de souffle
        • !! Risque d’embolie périphérique: AVC en particulier
    • Examens complémentaires
      • Diagnostic positif
        • Radiocinéma de valve sous amplificateur de brillance
        • ETT + ETO après stabilisation hémodynamique (↑ des gradients trans-prothétiques, diminution de la surface valvulaire, fuite valvulaire par fermeture incomplète)
        • Le thrombus est parfois visible en ETO ou au scanner.
      • Diagnostic étiologique: INR +++ : défaut d’anticoagulation (à savoir)
      • Bilan pré-thérapeutique: TDM cérébrale avant l’héparine (à savoir)
  • Traitement
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