Item 189 - Déficit immunitaire.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales situations cliniques et/ou biologiques faisant suspecter un déficit immunitaire chez l'enfant et chez l'adulte
  • Savoir diagnostiquer un déficit immunitaire commun variable.
Recommandations
  • Collège des enseignants de médecine interne - 4ème édition (2021)
  • Collège des enseignants de pédiatrie - 5ème édition (2021)
Mots-clésÀ savoir
  • Asplénie
  • Déficit Immunitaire Primitif (DIP)
  • Déficit Immunitaire Commun Variable (DICV)
  • Déficit Immunitaire Secondaire (DIS)
  • Hypogammagloblinémie
  • Génétique, infections, granulomatose
  • Manifestations auto-immunes, pathologie du complément
  • Éducation du patient
  • Vaccinations

Généralités et diagnostic positif

Définitions

  • Déficit Immunitaire (DI)
    • Défaut quantitatif ou fonctionnel d'au moins une des composantes du système immunitaire
    • Héréditaires ou primitifs (DIP)
      • D'origine génétique et rares (1 naissance pour 4000)
      • 430 DIP décrits avec une cause moléculaire identifiée
    • Secondaires: les plus fréquents chez l'adulte
      • Etats pathologiques: dénutrition, insuffisance rénale, diabète
      • Etats physiologiques: grossesse, vieillessement
      • Intoxications: alcoolisme, tabagisme
  • Déficit immunitaire commun variable (DICV)
    • Groupe hétérogène d'affections caractérisé par un déficit profond en anticorps (IgG, IgA++)
    • Déficit immunitaire symptomatique le plus fréquent
    • Le plus souvent diagnostiqué à l'adolescence ou chez l'adulte mais 1ers symptômes remontent à l'enfance

Diagnostic positif

  • Terrain en faveur d'un DIP
    • Antécédents familiaux de DIP → étude de l'arbre généalogique pour identifier mode de transmission
    • Consanguinité
    • Syndrome malformatif
  • Terrain en faveur d'un DI secondaire
    • Traitements (corticoïdes, immunosuppresseurs, chimiothérapie)
    • Antécédents: VIH, diabète, néphropathie, hémopathie
  • Signes cliniques: conséquence de la perte d'une ou plusieurs fonctions du SI
    • Fonction de lutte contre les infections
Composante du déficit immunitairePrincipales manifestationsPrincipales causes primitivesPrincipales causes secondaires
Déficit de l'immunité innée
  • Infections à pyogènes (bactéries extra-cellulaires, infections peau et muqueuses, infections digestives à entérobactéries) → classique angine fébrile non pultacée révélatrice d'une leucémie aiguë
  • Mycoses (aspergilloses, candidoses systémiques)
  • Neutropénie congénitale
  • Neutropénie toxique (chimiothérapie, agranulocytose), radique, auto-immune
Déficit de l'immunité humorale (43%)
  • Infections à germes encapsulés (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) des VAS, à répétitions → toux chronique en lien avec une dilatation des bronches
  • Infections digestives (Giardia, Salmonelles)
  • DICV
  • Déficit en IgA
  • Immunosuppresseurs
Déficit du complément (1%)
  • Infections à germes encapsulés (méningite à Neisseria meningitidis)
  • Déficit du complexe d'attaque membranaire
  • Déficit en properdine (protéine régulatrice de la voie alterne)
Déficit de l'immunité cellulaire (38%)
  • Infections opportunistes: toxoplasmose cérébrale, CMV, Pneumocystis jiroveci, cryptococcose, mycobactéries..
  • Déficits immunitaires combinés sévères
  • Immunosuppresseurs
  • VIH
Asplénie
  • Infections à germes encapsulés
  • Infections dues à des entérobactéries
  • Asplénie congénitale
  • Splénectomie
  • Asplénie fonctionnelle (hémopathies malignes, drépanocytose..)
    • Fonction de la tolérance du soi
      • Cytopénies auto-immunes
      • Granulomatoses
      • Entéropathies chroniques
    • Fonction de lutte anti-tumorale: hémopathies lymphoïdes (DICV++)
  • Signes biologiques évocateurs
    • Neutropénie
      • Aiguë
        • Médullaire (leucémie, chimiothérapie, tumorale, agranulocytose toxique, radiothérapie)
        • Toxique
        • Infectieuse
      • Chronique: DIP après avoir écarté une origine auto-immune ou de margination
    • Lymphopénie (<1G/L)
    • Cytopénie auto-immune
    • Corps de Howell au frottis sanguin: asplénie (anatomique ou fonctionnelle)
    • Hypogammaglobulinémie (<5G/L) à l'EPS

Stratégie diagnostic devant une hypogammaglobulinémie

  • Eliminer les causes secondaire
    • Médicamenteuses: corticoïdes, IS, rituximab, antiépileptiques
    • Hémopathies malignes: myélome à chaines légères, LLC, rarement lymphome
    • Pertes en gammaglobulines
      • Rénale: syndrome néphrotique
      • Entéropathie exsudative
      • Dermatoses étendues (grands brûlés..)
  • Examens complémentaires de 1ère intention
    • Hémogramme: recherche une lymphopénie ou lymphocytose (lymphoprolifération)
    • Electrophorèse des protéines sériques
      • Pic monoclonal?
      • Hypoalbuminémie → BU (albuminurie), rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon ou protéinurie des 24h
    • Immuofixation des protéines sériques, dosage des chaînes légères libres sériques dans le sang: myélome à chaines légères
  • Examens complémentaires de 2nd intention
    • TDM TAP: thymome? syndrome tumoral profond? bronchectasies?
    • Dosage pondéral des IgG, IgA, IgM → déficit sélectif ou global (au moins deux classes) comme dans le DICV
    • Immunophénotypage lymphocytaire en cytométrie en flux
      • Lymphocytes B (CD19+, CD20+) → agammaglobulinémie si < 1 g/l
      • Lymphocytes T (CD3+), auxiliaires CD4+ ou cytotoxiques CD8+
      • Lymphocytes NK (CD16+, CD56+)

Exemples de DI

Déficit immunitaire commun variable

  • Signes cliniques
    • Infections répétées des VAS et VAI à germes encapsulés (sinusites, bronchites, pneumopathies, chez près de 100% des patients)
    • Diarrhée chronique en lien avec une infection (Giardia, Salmonella, Campylobacter) ou une lymphoprolifération
    • MAI: maladie de Biermer, thyroïdite, cytopénies auto-immunes
      • Thrombopénie dans le cadre d'un PTI
      • Anémie hémolytique AI
    • Granulomatose ressemblant à une sarcoïdose
    • Hémopathies lymphoïdes malignes, révélées par
      • Syndrome tumoral: ADP, splénomégalie, hépatomégalie
      • Anomalie de l'hémogramme
      • Diarrhée (lymphome du MALT)
  • Signes biologiques: Hypogammaglobulinémie à l'EPS
  • ⚠ Diagnostic d'exclusion après avoir éliminé les étiologies d'hypogammaglobulinémie secondaire
  • Prise en charge
    • TTT des complications infectieuses (antibiotique), précoce et prolongée, ciblant les germes encapsulés
    • Vaccinations
      • Efficacité ↘ mais non nulle
      • CI vaccins vivants
    • Substitution par Ig polyvalentes IV ou SC: si infections à répétition avec un retentissement pulmonaire
    • Kinésithérapie respiratoire si dilatation des bronches

Lymphopénie secondaire

  • Défaut de production: carence en zinc, dénutrition
  • Excès de catabolisme
    • Médicaments (chimiothérapies, corticoïdes, immunosuppresseurs)
    • Radiothérpaie
    • Infections virales (VIH, CMV)
    • Maladies auto-immunes (LES)
  • Redistribution: splénomégalie, granulomatoses (sarcoïdose)
  • Excès de pertes: entéropathie exsusdative
  • Autres (multifactoriel ou inconnu):
    • Autres infections (virales et bactériennes)
    • Hypercorticisme
    • Insuffisance rénale chronique
    • Lymphomes

Complications des traitements immunosuppresseurs

  • AINS
    • Altèrent l'immunité innée
    • Risque majoré d'infections à pyogènes
  • Corticoïdes: risque infectieux fonction de la dose quotidienne et cumulée reçue
    • Altèrent l'immunité humorale: risque d'infections à pyogènes, signes cliniques pauvres ⚠
    • Altèrent l'immunité cellulaire: risque d'infections opportunistes
  • Chimiothérapies: ↗ risque infectieux par neutropénie et/ou lymphopénie
  • Biothérapie, IS classiques, thérapies synthétiques ciblées: infections à germes pyogènes, encapsulés ou opportunistes selon celle utilisée
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