Item 191 - Fièvre chez un patient immunodéprimé

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les situations d'urgence et les grands principes de la prise en charge.
  • Connaître les principes de la prise en charge en cas de fièvre aiguë chez un patient neutropénique.
  • Connaître les principes de prévention des infections chez les patients immunodéprimés.
Recommandations
  • ECN Pilly - 1ère édition (2021)
  • Collège des enseignants de médecine interne - 4ème édition (2021)
  • Collège des enseignants de médecine intensive et réanimation - 7ème édition (2021)
Mots-clésA savoir
  • Neutropénie / VIH / asplénie-hypo γ
  • SdG: terrain / étiologie / C° / sepsis
  • SRIS / sepsis sévère / choc septique
  • HémoC: périphérie + KTc simultané
  • Ville: Augmentin + ciprofloxacine PO
  • Tazocilline +/- aminoside +/- vanco IV
  • VIH: CD4 / RTx / Ag / hémoC / BK
  • Dyspnée: pneumocystose / PAC / BK
  • Neuro: toxoplasmose / méningite B.
  • Asplénie: pneumocoque: C3G IV +++
  • Recherche de signes de gravité
  • Recherche d’une porte d’entrée
  • Hémocultures +/- ablation KTc
  • Si hôpital: isolement protecteur
  • VIH: pneumocystose / toxo.
  • Fièvre chez asplénique = C3G
  • Asplénie: reprendre prophylaxie

Généralités

Généralités

  • Conséquences de l'immunodépression (ID):
    • Impossibilité de mettre en place une réponse immunitaire adaptée
    • Signes cliniques minorés avec gravité clinique sous-estimée
    • Multiplication + rapide des agent infectieux
  • 2 dogmes:
    • Toute fièvre aiguë chez un ID = URGENCE DIAGNOSTIQUE (gravité potentielle)
    • Toute fièvre aiguë chez un ID est infectieuse JPDC

Catégories d'immunodépression

  • Neutropénie
    • Déficit du système immunitaire inné (phagocytose et présentation d'Ag)
    • Congénitale ou acquise
    • Principales causes acquises:
      • Chimiothérapie ++
      • Leucémie
      • RTT
      • Aplasie médullaire / allogreffe de CSH
      • Diabète
      • Corticothérapie prolongée
    • Altération des barrières muqueuses (mucite) et cutanées associée (KT) ++
  • Déficit de l'immunité humorale
    • Déficit de la production d'AC (= Ig) produits par les LB
    • Principales causes congénitales:
      • DICV +++
      • Agammaglobulinémie congénitale
    • Principales causes acquises:
      • Myélome
      • LLC
      • LNHN
      • Chimiothérapie
      • Syndrome néphrotique
  • Déficit de l'immunité cellulaire
    • Déficit qualitatif ou quantitatif des LT (système immunitaire adaptatif)
    • Congénitale (déficit immunitaire combiné sévère) ou acquise
    • Principales causes acquises:
      • VIH (CD4 <200/mm3)
      • Corticothérapie prolongée
      • Immunosuppresseurs
      • Transplantation (CSH, organe solide)
      • LLC
      • Maladie de Hodgkin
  • Déficit d'activation du complément
    • Nombreuses actions:
      • Facilite la phagocytose (opsonisation)
      • Chimiotactisme leucocytaire
      • Action microbicide (complexe d'attaque membranaire)
    • Causes congénitales ++
  • Asplénie
    • Déficit lymphocytaire B, humoral et du complément
    • Causes acquises ++:
      • Post-chirugicale
      • Fonctionnelle:
        • Drépanocytose homozygote
        • Lupus
        • PR
        • Amylose

Principaux agents infectieux en fonction du déficit immunitaire

Neutropénie

  • Sites infectieux
    • Poumons
    • Périnée
    • Peau
    • Cavité buccale et sphère ORL
    • Tube digestif
  • Principaux pathogènes
    • Bactéries (2/3 de Gram +, 1/3 de Gram -)
      • Entérobactéries (E. Coli, Klebsiella)
        • Fréquentes ++
        • Origine digestive ou urinaire (rarement respiratoire)
        • BMR souvent (ATB itératives, transmission croisée)
      • Pseudomonas aeruginosa
        • Assez fréquent
        • 1ère cause de mortalité chez le neutropénique
        • Origine digestive ou respiratoire
      • Staphylococcus aureus
        • Origine cutanée ou KTC
      • Staphylocoques coagulase négative
        • Très fréquent ++
        • Origine KTC
        • BMR souvent
        • Bactériémie de bon pronostic
    • Champignons et levures
      • Candida
        • Candidoses buccales quasi-systématiques
        • Colonisation digestive fréquente
        • Candidémie et localisations profondes (leucémie aiguë, allogreffé CSH)
      • Aspergillus, mucorales
        • Contamination aérienne
        • Atteinte pulmonaire et sinusienne
        • En cas de neutropénie prolongée (1 >semaine) ++
    • Virus
      • Herpesviridae
        • Fréquent ++
        • Précoce
        • Associé à la mucite
      • CMV
        • Neutropénie prolongée

Déficit de l'immunité humorale

  • Sites infectieux
    • Poumons
    • Sphère ORL
    • Tube digestif
  • Principaux pathogènes
    • Bactéries à pyogènes encapsulés ++
      • Pneumocoque
      • Haemophilus influenza
      • Méningocoque
    • Germes digestifs (+ rarement)
      • Salmonelle
      • Campylobacter
      • Gardiose

Déficit de l'immunité cellulaire

  • Sites infectieux
    • Méninges
    • Sang
    • Oeil
    • Poumons
    • Sang
  • Principaux pathogènes
    • Bactéries opportunistes
      • Listeria
      • Salmonelle
      • BK
      • Mycobactéries atypiques (CD4 <100/mm3)
      • Nocardia
      • Legionelle
    • Champignons
      • Peumocystose
      • Cryptococcose (CD4 <100/mm3)
    • Parasites
      • Toxoplasmose
    • Virus
      • Herpesviridae
      • CMV (CD4 < 100/mm3)
      • VZV
      • HPV
      • JC Virus (LEMP)
      • BK virus

Déficit d'activation du complément

  • Sites infectieux
    • Méninges
    • Sang
  • Principal pathogène
    • Méningocoque ++

Asplénie

  • Sites infectieux
    • Poumons
    • Sang
  • Principaux pathogènes
    • Pneumocoque ++
    • Haemophilus influenzae
    • Méningocoque

Autres situations

  • Anomalies fonctionnelles: PNN, macrophages
    • Sites infectieux
      • Poumon
      • Peau
      • Foie
      • Tout autre organe
    • Principaux pathogènes
      • Staphylococcus aureus
      • Streptocoques
      • Entérobactéries
      • Candida
      • Autres champignons
  • Corticothérapie
    • Principaux pathogènes
      • Germes opportunistes
        • Pneumocystose
        • CMV
        • Réactivation de tuberculose latente
      • Pneumocoque
  • Anti-TNF alpha
    • Principaux pathogènes
      • Tuberculose ++
      • VZV
  • Diabète
    • Sites infectieux
      • Parties molles
      • Os (pied diabétique)
      • Tractus urinaire
    • Principaux pathogènes
      • Polymicrobien ++
  • Cirrhose
    • Sites infectieux
      • Poumon
      • Ascite (infection spontanée du liquide d'ascite)
    • Principaux pathogènes
      • BGN ++ (80% des cas)
  • Insuffisance rénale chronique
    • Sites infectieux
      • Péritoine (dialyse péritonéale)
      • Sang (hémodialyse)
    • Principaux pathogènes
      • Staphylococcus aureus (septicémie de l'hémodyalysé)
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