Item 191 - Fièvre chez un patient immunodéprimé
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définitions
- Fièvre chez l’ID:
- T° > 38.3°C (1x)
- T° > 38°C à 2 reprises à ≥ 1h d'intervalle
- !! infections = 1ère cause de morbi-mortalité chez les ID
- !!Toute fièvre chez l'ID est une URGENCE DIAGNOSTIQUE et d'origine infectieuse jusqu'à preuve du contraire
3 types de déficits immunitaires (cf item 185)
- Déficit immunité innée: neutropénie ou défaut de phagocytose
- aplasie post-chimiothérapie +++ (cf item 141) / radiothérapie
- agranulocytose médicamenteuses (cf item 143)
- diabète, corticothérapie prolongée, cirrhose, IRC
- maladies auto immunes (lupus, vascularite)
- splénéctomie et asplénie fonctionnelle (drépanocytose)
- neutropénies cycliques
- Déficit de l’immunité cellulaire: déficit touchant les lymphocytes T
- Infection par VIH +++ (cf item 85)
- Transplanté d’organe (cf item 127)
- Patient sous immunosuppresseurs
- Allogreffe de moelle
- Déficit immunitaire combiné sévère (premières semaines de vie)
- Déficit de l’immunité humorale: agamma-hypogammaglobulinémie
- Carences protéiques d'apport (dénutrition sévère)
- Pertes : digestives (entéropathie exsudative), rénales (syndrome néphrotique)
- Hémopathies : LLC, myélome
- Maladies systémiques auto immunes (lupus, vascularite)
- Corticothérapie prolongée, immunosuppresseurs
Fièvre chez un neutropénique
Généralités
- La gravité et la nature des accidents infectieux dépendent de la profondeur et de la durée de la neutropénie, du terrain (cancer solide ou hémopathie).
- < 100 / mm3 / installation rapide / durée > 7J
- 3 conséquences d'une immunodépression :
- absence de réponse immmunitaire adaptée
- signe cliniques et symptomes minorés
- évolution rapidement défavorable en l'absence de traitement
- Catégories de neutropénies :
- Fièvre d'origine indéterminée: 60% (pas de foyer, pas de germe retrouvé)
- Fièvre cliniquement documentée: 10% (foyer, pas de germe)
- Fièvre microbiologiquement documentée: 30% (germe retrouvé: infections bactériennes ++)
- bactérie Gram positive le plus souvent mais décès surtout lié aux BGN (pyocianique++)
- 95% d'identification sur hémoculture
Etiologies à évoquer
Foyer infectieux | Germes classiques |
cathéter | staph blanc ou doré / BGN / candida |
peau (cellulite) | staph doré / streptocoque / pseudomonas |
pneumopathie | klebsielle / pseudomonas / pneumocoque |
digestif/stomato | entéroB / strepto / anaérobies / candida / HSV |
Prise en charge diagnostique
- !! Neutropénie = absence de réaction inflammatoire purulente
- Urgence diagnostique et thérapeutique si PNN< 500/mm3
- Examen clinique
- Interrogatoire
- date de dernière chimiothérapie
- type de chimiothérapie
- évolution de la fièvre
- prise médicamenteuse
- FdR de BMR/BHR
- Allergie
- Recherche de signes de gravité (à savoir)
- liés au terrain: profondeur et durée de la neutropénie / comorbidités
- liés à l’étiologie: purpura fulminans / syndrome méningé / souffle cardiaque
- liés au retentissement: déshydratation / syndrome confusionnel
- liés à un sepsis: SRIS / sepsis sévère / choc septique (cf item 104)
- Recherche d’une porte d’entrée (à savoir)
- Ex. cutané (érythème-folliculite) / pulmonaire (crépitants) / cardio (souffle)
- Ex. ORL (angine) / ex. stomato (abcès/mucite) / ex. abdo (défense/TR déconseillé)
- Ex. d’un éventuel KT central (KTC ou PAC): signes inflammatoires
- Examens complémentaires
- Bilan systématique devant toute neutropénie fébrile (4) +++
- Hémocultures quantitatives: en périphérie et sur le KTC en simultané (à savoir)
- → mesure du délai différentiel de positivité (ILC si > 2h = ablation)
- BU avec ECBU systématique (!! pas de leucocyturie en général)
- Radiographie de thorax F + P (!! absence fréquente de foyer: « pas de pus »)
- Retentissement: NFS-CRP (+/- pro-calcitonine) / iono-créat / BHC / TP-TCA
- Bilan selon contexte clinique
- s. respiratoires: BMR / antigénuries (Pc/Lg) / ECBC +/- LBA
- s. cutanés: prélèvements locaux (au niveau de KTC ++)
- s. neurologiques: ponction lombaire systématique
- s. digestifs (diarrhée): coprocultures + recherche de Clostridium difficile
- En cas de suspicion d’aspergillose invasive
- TDM thoracique
- infiltrat alvéolaire nodulaire (en verre dépoli)
- signe du halo (nodule dense au centre +/- excavé)
- Ag aspergillaire: pour confirmation et surtout suivi pendant aplasie
- Hémocultures pour mycologie
- Fibroscopie: pour prélèvement local (filaments au direct / culture: Sabouraud)
- !! Complication: hémorragie intra-alvéolaire par érosion vasculaire→ hémoptysie souvent grave
Prise en charge thérapeutique
- Modalités
- Evaluation du risque infectieux
- Patient à faible risque
- Durée de neutropénie < 7 jours (chimiothérapies ++) et non sévère (> 100/mm3)
- Pas de comorbidités, pas de point d'appel, tumeur non progressive
- Score de MASCC > 20
- Patient à haut risque
- Durée de neutropénie > 7 jours (induction de chimio, allogreffes,...) et sévère (< 100/mm3)
- Comorbidités, point d'appel, tumeur progressive
- Score de MASCC < 20
- Dans le cadre d’une aplasie fébrile post-chimiothérapie (toxique)
- Hospitalisation (!! en pratique aux ECN: aplasie fébrile = hospitalisation / à savoir) - Patients à haut risque
- en médecine ou en REA si signe de gravité / en urgence
- isolement protecteur (gants / surblouse / chambre seule)
- !! ablation du KT central en urgence si suspicion (à savoir)
- Traitement ambulatoire ssi tous les critères sont réunis (fréquent en pratique) - Patients à faible risque
- pas de signes de gravité cliniques (frissons / AEG / intolérance digestive)
- pas de foyer infectieux identifié (PAC ++) / terrain pas fragile
- aplasie prévue de courte durée (< 7J: chimio de tumeur solide)
- bonne observance / entourage présent / Cs de contrôle à +48H
- Fièvre évoluant depuis < 3 jours
- !! Remarque: en cas de PAC ou KT central présent, points importants (4)
- Recherche de signes inflammatoires locaux cutanés
- Hémocultures simultanées en périphérie et sur KTc
- Toujours discuter l’ablation de la chambre implantable si doute
- ABT anti-staph: ajout de la vancomycine
- Antibiothérapie +++
- systématique et en urgence devant tout patient neutropénique
- En cas de prise en charge hospitalière (+++)
- Monothérapie par β-lactamine possible par Augmentin ou Cefotaxime si risque d'infeciton à Pseudomonas faible et durée d'aplasie < 7 jours
- Monothérapie par β-lactamine à large spectre active sur Pseudomonas aeruginosa notamment si aplasie > 7 jours
- ipéracilline-tazobactam (Tazocilline®) ou céfépime
- Pénème en 2ème intention (attention à l'émergence de souches productrices de carbapénémase)
- Association possible en fonction des cas
- Aminoside type amikacine
- Si sepsis sévère ou choc septique
- Colonisation à BGN multirésistant, infection à P. aeruginosa
- Pneumopathie à l'imagerie
- Glycopeptide type vancomycine
- Si sepsis sévère ou choc septique
- Infection de la peau ou des tissus mous, sur cathéter
- Colonisation à cocci Gram + résistant (staph méti-R)
- Pneumopathie à l'imagerie
- Métronidazole
- Couverture des anaérobies (foyer bucco-dentaire, cellulite périnéale ou des membres inférieurs, entérocolite)
- Adaptation secondaire à l’ABG / réévaluation de l'antibiothérapie systématique à 48h
- Poursuite jusqu'à 48 heures de sortie d'aplasie
- En cas de fièvre persistante
- à 48H: REEXAMINER, REPRELEVER le patient. Si hémocultures positives à CG+ et/ou point d’entré cutanée: ajout vancomycine contre staph MétiR si pas mis initialement
- à 72H ou malgré vancomycine: recherche infection fongique invasive: discuter ajout anti-fongique systémique (amphotéricine B liposomale ou caspofungine)
- Remarque: en cas de prise en charge ambulatoire (hors ECN)
- bi-thérapie / probabiliste / PO / active sur pyogènes, entéroB, anaérobies
- consensus: Augmentin® 1g x3/j + ciprofloxacine (Ciflox®) 500mg x2/J
- Traitement symptomatique
- Antalgique-antipyrétique: paracétamol 3g/j PO ou IV si hospitalisation
- Traitement d’un sepsis sévère: remplissage / vasopresseur (noradrénaline): cf item 104
- GM-CSF: inutile en curatif mais à discuter en préventif pour la prochaine cure, parfois utilisé en cas de sepsis sévère, de cellulite ou autres complications septiques graves
- ES : douleurs osseusses / allergies / SMG / SDRA / HIA / vascularite / SMD /LAM
- Traitement étiologique
- !! NPO le traitement de la porte d’entrée si foyer retrouvé (à savoir)
- Mesures associées
- Bains de bouche: pour prévention de la candidose buccale
- En cas de prise en charge ambulatoire +++ (à savoir)
- Ordonnance: NFS à +48h (+/- hémocultures / ECBU / RTx)
- Education du patient: Cs en urgence si la fièvre s’aggrave
- Surveillance +++
- Clinique: Cs de contrôle indispensable à +48H si ambulatoire / constantes
- Paraclinique: NFS à +48H +/- répétées
- CAT en cas d’évolution défavorable
- Reprendre bilan clinique et paraclinique (TDM TAP + Ag aspergillaire)
- Recherche thrombophlébite septique / foyers profonds / infection myco invasive
- Ajout vancomycine puis antifongique (amphotéricine B liposomale ou voriconazole) puis antiviral
- !! Remarque:
- Fièvre d’aplasie persistante sous ABT + apparition d’une toux sèche
- → évoquer une aspergillose ou une candidose invasive: antifongique (variconazole) en urgence
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Comme des « boules » dans le cou
Mr G, 24 ans, sans antécédent, sans intoxication alcoolo-tabagique ; vous consulte car il a senti « comme des boules » dans son cou depuis quelques jours. Vous retrouvez en effet à l’examen une adénopathie cervicale supra-centimétrique indolore sans signe inflammatoire.