Item 191 - Fièvre chez un patient immunodéprimé

Définitions

• Fièvre chez l’ID:
• T° > 38.3°C (1x)
• T° > 38°C à 2 reprises à ≥ 1h d'intervalle
• !! infections = 1ère cause de morbi-mortalité chez les ID
• !!Toute fièvre chez l'ID est une URGENCE DIAGNOSTIQUE et d'origine infectieuse jusqu'à preuve du contraire

3 types de déficits immunitaires (cf item 185) 

• Déficit immunité innée: neutropénie ou défaut de phagocytose
• aplasie post-chimiothérapie +++ (cf item 141) / radiothérapie
• agranulocytose médicamenteuses (cf item 143)
• diabète, corticothérapie prolongée, cirrhose, IRC
• maladies auto immunes (lupus, vascularite)
• splénéctomie et asplénie fonctionnelle (drépanocytose)
• neutropénies cycliques
• Déficit de l’immunité cellulaire: déficit touchant les lymphocytes T
• Infection par VIH +++ (cf item 85)
• Transplanté d’organe (cf item 127)
• Patient sous immunosuppresseurs
• Allogreffe de moelle
• Déficit immunitaire combiné sévère (premières semaines de vie)
• Déficit de l’immunité humorale: agamma-hypogammaglobulinémie
• Carences protéiques d'apport (dénutrition sévère)
• Pertes : digestives (entéropathie exsudative), rénales (syndrome néphrotique)
• Hémopathies : LLC, myélome
• Maladies systémiques auto immunes (lupus, vascularite)
• Corticothérapie prolongée, immunosuppresseurs

Généralités

• La gravité et la nature des accidents infectieux dépendent de la profondeur et de la durée de la neutropénie, du terrain (cancer solide ou hémopathie).
• < 100 / mm3 / installation rapide / durée > 7J
• 3 conséquences d'une immunodépression :
• absence de réponse immmunitaire adaptée
• signe cliniques et symptomes minorés
• évolution rapidement défavorable en l'absence de traitement
• Catégories de neutropénies :
• Fièvre d'origine indéterminée: 60% (pas de foyer, pas de germe retrouvé)
• Fièvre cliniquement documentée: 10% (foyer, pas de germe)
• Fièvre microbiologiquement documentée: 30% (germe retrouvé: infections bactériennes ++)
• bactérie Gram positive le plus souvent mais décès surtout lié aux BGN (pyocianique++)
• 95% d'identification sur hémoculture

 Etiologies à évoquer

Prise en charge diagnostique

• !! Neutropénie = absence de réaction inflammatoire purulente
• Urgence diagnostique et thérapeutique si PNN< 500/mm3
• Examen clinique
• Interrogatoire
• date de dernière chimiothérapie
• type de chimiothérapie
• évolution de la fièvre
• prise médicamenteuse
• FdR de BMR/BHR
• Allergie
• Recherche de signes de gravité (à savoir)
• liés au terrain: profondeur et durée de la neutropénie / comorbidités
• liés à l’étiologie: purpura fulminans / syndrome méningé / souffle cardiaque
• liés au retentissement: déshydratation / syndrome confusionnel
• liés à un sepsis: SRIS / sepsis sévère / choc septique (cf item 104)
• Recherche d’une porte d’entrée (à savoir)
• Ex. cutané (érythème-folliculite) / pulmonaire (crépitants) / cardio (souffle)
• Ex. ORL (angine) / ex. stomato (abcès/mucite) / ex. abdo (défense/TR déconseillé)
• Ex. d’un éventuel KT central (KTC ou PAC): signes inflammatoires
• Examens complémentaires
• Bilan systématique devant toute neutropénie fébrile (4) +++
• Hémocultures quantitatives: en périphérie et sur le KTC en simultané (à savoir)
• → mesure du délai différentiel de positivité (ILC si > 2h = ablation)
• BU avec ECBU systématique (!! pas de leucocyturie en général)
• Radiographie de thorax F + P (!! absence fréquente de foyer: « pas de pus »)
• Retentissement: NFS-CRP (+/- pro-calcitonine) / iono-créat / BHC / TP-TCA
• Bilan selon contexte clinique
• s. respiratoires: BMR / antigénuries (Pc/Lg) / ECBC +/- LBA
• s. cutanés: prélèvements locaux (au niveau de KTC ++)
• s. neurologiques: ponction lombaire systématique
• s. digestifs (diarrhée): coprocultures + recherche de Clostridium difficile
• En cas de suspicion d’aspergillose invasive
• TDM thoracique
• infiltrat alvéolaire nodulaire (en verre dépoli)
• signe du halo (nodule dense au centre +/- excavé)
• Ag aspergillaire: pour confirmation et surtout suivi pendant aplasie
• Hémocultures pour mycologie
• Fibroscopie: pour prélèvement local (filaments au direct / culture: Sabouraud)
• !! Complication: hémorragie intra-alvéolaire par érosion vasculaire→ hémoptysie souvent grave

Prise en charge thérapeutique

• Modalités
• Evaluation du risque infectieux
• Patient à faible risque
• Durée de neutropénie < 7 jours (chimiothérapies ++) et non sévère (> 100/mm3)
• Pas de comorbidités, pas de point d'appel, tumeur non progressive
• Score de MASCC > 20
• Patient à haut risque
• Durée de neutropénie > 7 jours (induction de chimio, allogreffes,...) et sévère (< 100/mm3)
• Comorbidités, point d'appel, tumeur progressive
• Score de MASCC < 20
• Dans le cadre d’une aplasie fébrile post-chimiothérapie (toxique)
• Hospitalisation (!! en pratique aux ECN: aplasie fébrile = hospitalisation / à savoir) - Patients à haut risque
• en médecine ou en REA si signe de gravité / en urgence
• isolement protecteur (gants / surblouse / chambre seule)
• !! ablation du KT central en urgence si suspicion (à savoir)
• Traitement ambulatoire ssi tous les critères sont réunis (fréquent en pratique)  - Patients à faible risque
• pas de signes de gravité cliniques (frissons / AEG / intolérance digestive)
• pas de foyer infectieux identifié (PAC ++) / terrain pas fragile
• aplasie prévue de courte durée (< 7J: chimio de tumeur solide)
• bonne observance / entourage présent / Cs de contrôle à +48H
• Fièvre évoluant depuis < 3 jours
• !! Remarque: en cas de PAC ou KT central présent, points importants (4)
• Recherche de signes inflammatoires locaux cutanés
• Hémocultures simultanées en périphérie et sur KTc
• Toujours discuter l’ablation de la chambre implantable si doute
• ABT anti-staph: ajout de la vancomycine
• Antibiothérapie +++
• systématique et en urgence devant tout patient neutropénique
• En cas de prise en charge hospitalière (+++)
• Monothérapie par β-lactamine possible par Augmentin ou Cefotaxime si risque d'infeciton à Pseudomonas faible et durée d'aplasie < 7 jours
• Monothérapie par β-lactamine à large spectre active sur Pseudomonas aeruginosa notamment si aplasie > 7 jours 
• ipéracilline-tazobactam (Tazocilline®) ou céfépime
• Pénème en 2ème intention (attention à l'émergence de souches productrices de carbapénémase)
• Association possible en fonction des cas 
• Aminoside type amikacine
• Si sepsis sévère ou choc septique
• Colonisation à BGN multirésistant, infection à P. aeruginosa
• Pneumopathie à l'imagerie
• Glycopeptide type vancomycine
• Si sepsis sévère ou choc septique
• Infection de la peau ou des tissus mous, sur cathéter
• Colonisation à cocci Gram + résistant (staph méti-R)
• Pneumopathie à l'imagerie
• Métronidazole
• Couverture des anaérobies (foyer bucco-dentaire, cellulite périnéale ou des membres inférieurs, entérocolite)
• Adaptation secondaire à l’ABG / réévaluation de l'antibiothérapie systématique à 48h
• Poursuite jusqu'à 48 heures de sortie d'aplasie
• En cas de fièvre persistante
• à 48H: REEXAMINER, REPRELEVER le patient. Si hémocultures positives à CG+ et/ou point d’entré cutanée: ajout vancomycine contre staph MétiR si pas mis initialement
• à 72H ou malgré vancomycine: recherche infection fongique invasive: discuter ajout anti-fongique systémique (amphotéricine B liposomale ou caspofungine)
• Remarque: en cas de prise en charge ambulatoire (hors ECN)
• bi-thérapie / probabiliste / PO / active sur pyogènes, entéroB, anaérobies
• consensus: Augmentin® 1g x3/j + ciprofloxacine (Ciflox®) 500mg x2/J
• Traitement symptomatique
• Antalgique-antipyrétique: paracétamol 3g/j PO ou IV si hospitalisation
• Traitement d’un sepsis sévère: remplissage / vasopresseur (noradrénaline): cf item 104
• GM-CSF: inutile en curatif mais à discuter en préventif pour la prochaine cure, parfois utilisé en cas de sepsis sévère, de cellulite ou autres complications septiques graves
• ES : douleurs osseusses / allergies / SMG / SDRA / HIA / vascularite / SMD /LAM
• Traitement étiologique
• !! NPO le traitement de la porte d’entrée si foyer retrouvé (à savoir)
• Mesures associées
• Bains de bouche: pour prévention de la candidose buccale
• En cas de prise en charge ambulatoire +++ (à savoir)
• Ordonnance: NFS à +48h (+/- hémocultures / ECBU / RTx)
• Education du patient: Cs en urgence si la fièvre s’aggrave
• Surveillance +++
• Clinique: Cs de contrôle indispensable à +48H si ambulatoire / constantes
• Paraclinique: NFS à +48H +/- répétées
• CAT en cas d’évolution défavorable
• Reprendre bilan clinique et paraclinique (TDM TAP + Ag aspergillaire)
• Recherche thrombophlébite septique / foyers profonds / infection myco invasive
• Ajout vancomycine puis antifongique (amphotéricine B liposomale ou voriconazole) puis antiviral
• !! Remarque:
• Fièvre d’aplasie persistante sous ABT + apparition d’une toux sèche
• → évoquer une aspergillose ou une candidose invasive: antifongique (variconazole) en urgence