Item 211 - Sarcoïdose.

• Prévalence en France: Rare, 30 / 100 000 habitants
• Affection ubiquitaire dans le monde, prévalence fonction:
• Ethnie, zones géographiques (Afro-caribéens++, pays nordiques de l'Europe)
• Âge
• 2/3 des cas entre 25 et 45 ans
• Rare avant 15 ans et après 75 ans
• Sexe (F/H 1-1,5)
• Formes familiales <10% des cas

• Mécanismes
1. Ag inconnu (environnemental ou infectieux) → Réaction immunitaire polarisée LTh1/Th17
2. Alvéolite lymphocytaire à LT CD4 → Activation des monocytes/macrophages
3. Granulomes épithélioïdes giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse
4. Anergie du système immunitaire avec hyperactivité des LT régulateurs

• Micronodules, confluents, bilatéraux
• Distribution lymphatique:
• Péribonchrovasculaires
• Péri-scissurales → Scissures "perlées"
• Moitié supérieure ++
• Signes débutants de fibrose
• Bronchectasies de traction
• Distorsion scissures et axes bronchovasculaires
• Rayon de miel apical/postérieur
• Greffe aspergillaire
• Image en grelot déclive avec la position du patient

• GDS
• Altérés tardivement
• Test de marche 6 minutes
• Réduction de la distance parcourue
• Désaturation à l'effort, en rapport avec:
• Insuffisance respiratoire
• HTP

Manifestations dermatologiques (15-25%)

• Erythème noueux = Non spécifique !!
• Nouures (nodules hypodermiques)
• Bilatérales +/ symétriques
• Fermes, non fluctuantes, en relief
• Surface érythémateuse ou couleur normale
• Douloureuses/sensibles à la palpation
• Chaudes, adhérentes aux plans superficiels/profonds
• Régions prétibiales++, genoux, mollets, fesses ; Plus rarement MS
• Régression spontanée 2-3 semaines selon stades de la biligénie
• ⚠ Pas de biopsie car pas de granulome

• Diagnostics différentiels
• Syndrome de Sweet profond (dermatose neutrophilique)
• PAN
• Localisations cutanées hémopathies, syndromes septiques
• Piqûres d'arthropodes
• Panniculite pancréatique
• Autres étiologies d'EN
• Infection streptococcique (1^ère étiologie)
• Primo-infection tuberculeuse
• MICI
• Yersiniose
• Médicaments
• Behçet
• Idiopathique (50%)
• Manifestations spécifiques (Visage++)
• Lésions infiltrées, jaune ocre à violet foncé brunissant avec le temps
• Indolores, non prurigineuses
• Aspect lupoïde: Granulations jaunâtres, couleur "gelée de pomme" à la vitropression
• Exemples
• Sarcoïdes à petits nodules (lésions papuleuses)
• Sarcoïdes à gros nodules (lésions nodulaires)
• Sarcoïdes en plaques
• Lupus pernio
• Papules/Nodules violacés des extrémités (nez++)
• !! Risque de destruction osseuse et cartilagineuse (ORL)
• Sarcoïdes sur cicatrices (tatouages++)
• Forme angiolupoïde: Placards nodulaires/télangiectasiques a/n angle interne oeil, sillon nasogénien, joue

Manifestations rhumatologiques (25-33%)

• Mono/oligo/polyarthrites aiguës et chroniques
• Rares, symétriques +/ migratrices
• Petites et moyennes articulaires (chevilles++)
• Non destructrices
• Dactylite
• Uni ou bilatérale
• 2^ème et 3^ème phalanges
• Asymptomatique++
• Atteinte axiale
• Myalgies
• Ceintures / modérées
• +/ élévation des enzymes musculaires
• Atteintes osseuses
• Mains > Crâne > Os face > Sternum > Côtes > Vertèbres > Os long
• Rx mains:
• Aspect grillagé: Multiples lacunes de petites tailles
• Kyste circonscrit (ostéome cystoïde)
• Rx os longs/crâne:
• Lacunes sans condensation périlésionelle

Autres

• Ophtalmologiques (15-30%)
• Uvéite antérieure aiguë
• Oeil rouge, BAV
• Iridocyclite chronique, risque:
• Synéchies irido-cristalliniennes
• Cataracte, glaucome
• Uvéite postérieure
• Systématiquement recherchée si uvéite antérieure
• Menace le pronostic visuel !!
• Svt associée à une atteinte neurologique centrale
• Atteinte lacrymale → Syndrome sec
• Névrite optique
• Nodule conjonctival
• ORL (2-4%)
• Obstruction nasale, croutes, épistaxis, anosmie
• Dysphonie, dyspnée inspiratoire, wheezing
• Syndrome de Heerfordt
• Uvéo-parotidite bilatérale fébrile
• Paralysie nerf crânien (PF+++)
• Méningite lymphocytaire aseptique
• Syndrome de Mikulicz
• Hypertrophie des glandes lacrymales
• Hypertrophie des glandes salivaires
• Cardiaques (<5%)
• 2^ème cause de mortalité
• BAV, BBD, TV, FV(palpitations, malaises syncope)
• IC, mort subite
• Neurologiques (5-10%)
• Atteinte modulaire ; Syndrome méningé (Lymphocytaire +/ hypoglyroachique)
• Atteinte neuroendocrine (Dt insipide)
• Atteinte fonctions cognitives ; Troubles psychiatriques
• Epilepsie ; hydrocéphalie
• Vascularite cérébrale
• Atteinte nerfs crâniens ou périphériques, petites fibres nerveuses
• Rénale (2%)
• Néphropathie interstitielle (néphrocalcinose++)
• Infiltration rénale par granules sarcoïdosiques
• Hépato-splénique (15%)
• Hépatomégalie
• Splénomégalie
• ADP périphériques (10%)

Manifestations biologiques

• NFS
• Lymphopénie, TCD4++
• Sans augmentation du risque d'infection
• EPP
• Hypergammaglobulinémie polyconale
• Bilan phosphocalcique
• Hypercalcémie (5-10%), hypercalciurie (35%)
• Macrophages sarcoïdiens → 1⍺-hydroxylase → Élévation calcitriol → Élévation de l'absorption intestinale Ca²⁺ et turn-over osseux
• Dosage ECA (Enzyme de conversion de l’AT)
• Non spécifique
• ↑ dans 2/3 des cas
• Traduit l'élévation de la masse granulamoteuse
• ⚠ FN sous IEC
• Anergie tuberculinique (80%)
• Cholestase anictérique

Documentation histologique → Certitude

• Sites de prélèvements = Hiérarchisés,selon:
• Facilité d'accès: Peau, BGSA..
• Rentabilité diagnostique
• Sites atteints: Poumon++
• Granulome épithélioïde giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse (non pathognomonique!!)
• Non indiqué:
• Sd de Lofgren (car évolution favorable à 90%)
• Stade I radiographique sans atteinte extra-respiratoire et asymptomatique
• Sd de Heerfordt/lupus pernio + ADP typiques
• 1^ère intention
• Endoscopie bronchique
• Aspect macroscopique N ou muqueuse en fond d'oeil +/ granulations blanchâtres a/n bronches proximales
• LBA
• Alvéolite lymphocytaire à LT CD4⁺
• CD4⁺/CD8⁺ > 3,5
• Biopsies étagées d'éperons bronchiques proximaux (Se 50-60%)
• Recherche de mycobactérie: Négative → Eliminer une tuberculose
• BGSA (Se 40%)
• Biopsie lacrymale
• Biopsie cutanée
• 2^ème intention
• Biopsies transbronchiques (⚠ PNX, hémorragie)
• Ponction à l'aiguille des gg médiastinaux guidée par l'échoendoscopie
• Biopsie hépatique
• Prélèvement orienté par le ^18FFDG-TEP
• Médiastinoscopie (Se 100%)

• Drapeaux rouges
• Début < 20 ans ou > 50 ans
• Signes généraux
• Râles crépitants/Hippocratisme digital
• Micronodules de distribution non lymphatique
• ADP asymétriques/compressives
• Rx thoracique N
• IDR positive
• Hypogammglobulinémie

• Infections
• Tuberculose++, mycobactéries non-tuberculeuses
• Maladie de Whipple
• Bruellose
• Fièvre Q
• Syphilis
• Mycoses (Histoplasmose, cryptococcose, coccidioïdomycose..)
• Maladies inflammatoires/AI
• MICI
• GPA, GEPA
• SEP
• Cirrhose biliaire primitive
• Médicaments (PD-1 ; PD-L1 ; Interféron ; Anti-TNF ; BCG intravésical)
• Reconstitution immunitaire (VIH)
• Réactions granulomateuses péri-tumorales
• Lymphomes++
• Carcinomes
• Exposition particulaire: Bérylliose, talcose, silicose
• DICV, pneumopathies d'hypersensibilité