Item 291 - Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers(chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie). La décision thérapeutique pluridisciplinaire et l'information du malade.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Décrire les principes et risques des traitements en cancérologie (voir item 326)
  • Justifier l'utilité d'une concertation pluridisciplinaire
  • Connaître les objectifs du dispositif d'annonce et de la mise en place d'un programme personnalisé des soins.
Recommandations
  • Collège des enseignants de cancérologie - 3ème édition (2021)
Mots-clésA savoir
  • Adjuvant / néo-adjuvant / 1ère ligne
  • Marges de résection: R0-R1-R2
  • Classification-ES des chimiothérapie
  • Bilan et prescriptions pré-chimio
  • Toxicité: commune / spécifique
  • Radiothérapie: ES aigus / chroniques
  • Hormonothérapie: sein / prostate
  • Composition et critères de la RCP
  • Chirurgie = envoi en anapath.
  • hCG-contraception / CECOS 
  • RCP et proposition PPS

Chirurgie

Généralités

  • Chirurgie = traitement local ou loco-régional
  • Concerne:
    • Tumeur
    • Aires gg de drainage lymphatique
    • +/- les métastases
  • Objectif:
    • Contrôle de la maladie par exérèse du foyer pathologique +/- après ttt d'induction
  • 4 grands domaines de la chirurgie des cancers:
    • Prévention (éviter)
    • Diagnostic et bilan d'extension (affirmer et préciser)
    • Traitement (guérir, soulager)
    • Réhabilitation (réparer)

Prévention

  • Chirurgie prophylactique
    • Objectif : exérèse d'une organe semblant sain, mais avec un fort risque de développement d'un cancer (mutation génétique constitutionnelle)
    • Exemple : mastectomies et ovariectomies prophylactiques en cas de mutation BRCA 1 ou 2
  • Chirurgie préventive (NPC avec prophylactique)
    • Objectif :
      • Exérèse complète d'états pré-cancereux (prévention secondaire +++)
      • Guérison : 100% après exérèse
    • Exemple : conisation d'un CIS du col utérin
    • !! Toutes les lésions pré-cancéreuses justifient d'un geste d'exérèse +++
    • Alternative à la chirurgie :
      • Résetion endoscopique
      • Destruction (laser, radio-fréquence, etc ...)

Diagnostic et bilan d'extension

  • Diagnostic
    • Objectifs :
      • Affirmer la malignité
      • Préciser le type histologique + biologiques (modifie la décision thérapeutique)
    • Remarque : l'évolution des techniques de radiologies interventionelles a modifié les indications chirurgicales :
      • Le chirurgien interviendra surtout là où le radiologue ne peut aller par manque d'accessibilité, ou si le geste participe au traitement
    • Exemple : biopsie du col utérin sous colposcopie / biopsie hépatique ...
  • Bilan d'extension
    • Objectif :
      • Obtenir un classement par stade précis (pour définir le programme de soins)
      • !! Place fondamentale de l'imagerie +++ (en complément des données cliniques)
    • Exemple : carcinose péritonéale et coelioscopie de classification

Traitements

  • Radicalité et qualité de vie
    • Objectifs :
      • Guérison et le maintien d'une bonne qualité de vie
      • Eviter les récidives locales
    • Modalité : exérèse totale/anatomique, avec marge de résection en zone saine, sans effraction de la tumeur (ne pas disséminer +++)
    • Exemple : abandon de la mastectomie totale et privilégier la tumorectomie dans le cancer du sein 
  • Marges
    • = Distance entre la dernière cellule cancéreuse et le trait de coupe chirurgical
    • Se mesure macro (vue) ET microscopiquement (anapath)
    • Classification :
      • R0 = pas de résidu MICRO (bien)
      • R1 = pas de résidu MACRO, mais résidu MICRO (moyen)
      • R2 = présence d'une résidu MACRO (mauvais)
    • Objectif : une berge d'exérèse saine, et donc une marge correcte, diminue le risque de résidu tumoral laissé en post-op
    • Exemple : marge selon l'indice de Breslow dans le mélanome cutané
  • Curage gg
    • Curage de nécessité :
      • Atteinte macro prouvée
      • Besoin d'exérèse des sites de drainage
    • Curage de principe :
      • Risque d'atteinte gg
      • Curage si celui-ci a une valeur thérapeutique, ou dans un but diagnostic (change la thérapeutique si N+)
    • Technique du gg sentinelle :
      • But de limiter le prélèvement au premier relai gg
      • Curage ne sera élargi que si le gg sentinelle est envahi
  • Chirurgie mini-invasive
    • Coeliochirurgie +++ = standard si tumeur de faible volume
    • !! Uniquement si la qualité du geste et le résultat est de même qualité d'une chirurgie ouverte +++
  • Associations thérapeutiques
    • Objectifs :
      • Traiter une maladie potentiellement métastatique infra-clinique
      • Réduire le volume de la tumeur pour la rendre extirpable
      • Limiter l'importance d'un geste chirurgical
      • Conservation partielle de l'organe dans un but fonctionnel ou de qualité de vie
    • Exemple : ttt d'induction pré-chirurgical des méta hépatiques des cancers colorectaux
  • Chirurgie des masses résiduelles
    • Objectif : enlever ce qui reste après les premières phases du traitement pour gérer un temps suivant
  • Chirurgie de rattrapage 
    • En cas d'échec d'un 1e traitement non chirurgical
  • Chirurgie des métastases
    • Curative :
      • Encadrée par un traitement systémique
      • Pour métastases synchrones ou métachrones de la tumeur primitive
      • En 1 ou plusieurs temps
      • !! La totalité des lésions doit être réséquée
      • Exemple : CCR et méta hépatiques
    • Palliative :
      • Pour prévention des complications ou traitement d'un symptôme
      • Exemple : laminectomie décompressive pour éviter une paraplégie
  • Chirurgie des rechutes 
    • Rechute = reprise du cancer après un intervalle libre
    • Indications chirurgicales peu fréquentes / s'assurer de l'absence de méta
    • Exemple : récidive locale d'un cancer du sein après ttt conservateur relève d'une chirurgie radicale non conservatrice

Réhabilitation

  • Chirurgie des complications et des séquelles
    • Complications de la radiothérapie
      • Fdr: dénutrition, diabète, tabac, adhérences post-opératoires, synd d'hypersensibilité à la RTT
      • Ulcération / fibrose / fistule ...
      • Exemple : grêle radique avec nécrose sténosante et résection de tout le segment pathologique
    • Complications de la chimiothérapie
      • Extravasation de la chimio : brûlures chimiques extensive (lipoaspiration en urgence +/- débridement chir si peC tardive)
      • Autre exemple : traitement par bisphosphonates et nécrose mandibulaire
  • Reconstructions immédiates
    • Gestes courants en chirurgie des cancers +++
    • Objectif : restaurer une fonction essentielle
    • Exemple : rétablissement de continuité digestive / reconstruction mammaire si CIS canalaire in situ étendu
  • Reconstructions différées
    • Objectif : corriger les séquelles fonctionnelles ou esthétiques
    • Exemple : reconstruction différée du sein

Chirurgie palliative

  • Objectif : soulager et améliorer la qualité de vie
  • Dérivations :
    • Urines :
      • Par urétérostomies en cas d'urétéro-hydronéphrose ou de fistule si techniques de radiologie interventionnelle impossible
    • Digestives :
      • Par colostomie ou iléostomie si occlusion et stent colique non possible
    • Alimentaires :
      • Par gastrostomie chirurgicale mais gastrotomie percutanée ou pose de prothèse oesophagienne préférables ++
  • Exérèses :
    • Perforation d'organe creux
    • Saignement important (rein...)
    • Occlusion (carcinose ...)
  • Ligature vasculaire :
    • Rupture carotidienne (cancer du pharynx)
  • Trachéotomie
    • Cancer du larynx ou du pharynx propagé au larynx
  • Ostéosynthèses
    • Fracture pathologique avec impact fonctionnel majeur (fémur, vertèbre...)

Chirurgie de recours

  • Pour les situations les plus difficiles (svt après chimie et/ou radiothérapie préalables)
  • Exemple : tumeurs rares, recherche clinique, récidives, zones anatomiques frontières,...

Radiothérapie

Définitions

  • Radiations ionisantes : radiations capables de créer des ionisations dans la matière traversée par "arrachement" d'électrons aux atomes des molécules du milieu
  • Photons : "grains" d'énergie sans masse, se déplaçant à la vitesse de la lumière, transportés par une onde éléctromagnétique
    • Photons gamma : désintégration d'atomes radioactifs naturels ou artificiels (cobalt, iridium, césium)
    • photons X : intéractions électrons-matière
    • Remarque :
      • Les photonx X et gamma ont des propriétés biologiques identiques à énergie égale
      • Seul leur mode de production est différent
  • Electrons : particules élémentaires de matière chargée négativement
  • Gray : unité de dose absorbée (1 Gy = J/Kg)

Mécanismes d'action des rayons : 4 phases

  • Phase physique
    • Événements physiques initiaux (extrême rapidité)
    • Interaction photons-matière
      • Effet photoélectrique :
        • Toute l'énergie d'un photon incident est transmise à un électron
        • ==> Réarrangement électronique : l'électron arraché entraine une modification de l'architecture de l'atome, avec émission d'un photon de "fluorescence"
      • Effet compton :
        • Une partie de l'énergie d'un photon incident est transmise à un électron arraché à une couche périphérique et l'autre partie à un photon dit "diffusé"
    • Interaction électrons-matières
      • 2 types d'électrons :
        • Electrons "primaires", produits directement par les appareils de ttt
        • Electrons "secondaires", produits au cours des interactions photons-matière
      • 2 types d'interactions :
        • Interactions électron-électron (= collisions)
          • Transfert d'énergie s'épuisant progressivement dans la matière
        • Interactions électron-noyau (= phénomène de freinage)
          • Energie perdue lors du freinage de l'électron à l'origine de la production de photons (X) dits "de freinage"
  • Phase chimique
    • = réactions chimiques secondaires aux réarrangements moléculaires observés lors de la phase physique
    • Rupture de liaisons covalentes :
      • Scission au sein des molécules ==> formation de radicaux libres
    • Radiolyse de l'eau cellulaire (!! 2/3 des effets des radiations ionisantes +++) :
      • Ionisation d'une molécule d'eau avec production de radicaux libres
    • Altération de la perméabilité des membranes cellulaires
    • A terme de ces cascades de réactions chimiques :
      • Ruptures et pontages moléculaires
      • Lésions de l'ADN +++
        • Lésions "double-brin" les plus graves et difficiles à réparer (effet cellulaire létal des radiations ionisantes)
  • Phase cellulaire
    • Conséquence principale des lésions de l'ADN nucléaire +++ (dans les heures suivant l'irradiation)
    • Dépendante des capacités de réparation de l'ADN lésé :
      • Réparation complète : restitution ad integrum du génome de la cellule irradiée / poursuite normale de la division cellulaire
      • Réparation fautive : persistance de mutation dans l'ADN (majoritairement récessives et sans impact biologique)
      • Mort cellulaire :
        • Effet différentiel
          • Les cellules cancéreuses se réparent différemment des cellules non cancéreuses en cas de radiolésion
          • Ce phénomène permet d'entrainer la mort des cellulse cancéreuses en préservant les cellules normales
        • Différents types de mort cellulaire après irradiation :
          • Mort immédiate : rare, en cas d'irradiation à très haute dose ou de lésions de l'ADN létales d'emblée
          • Mort mitotique différée : plus fréquent, la cellule cesse de se diviser suite à la parte de la capacité à proliférer de façon infinie (mort en mitose)
          • Apoptose : mort cellulaire programmée active (vie normale de la cellule), nécessite fonctionnement du gène p53
  • Phase tissulaire (= effets secondaires déterministes, cf plus bas)
    • Conséquence des lésions tissulaires des tissus et/ou organes
    • S'étale de plusieurs jours à plusieurs années après l'irradiation
    • Effets précoces : < 6M / tissus à renouvellement actif (majorité des tumeurs malignes)
    • Effets tardifs : > 6M / tissus à renouvellement lent ou inexistant

Facteurs infuençant l'effet des radiations

  • Radiosensibilité intrinsèque
    • Capacité d'une cellule de réparer ou non des radiolésions
  • Cycle cellulaire
    • Radiosensibilité maximale durant les phases G2 et M (retard de mitose)
    • Radiosensibilité minimale durant la phase S (ralentissement synthèse ADN)
  • Effet oxygène
    • O2 indispensable à l'action biologique des radiations ionisantes
    • Radicaux libres + 02 ==> formation de peroxydes ==> lésions de l'ADN (cassures)
    • Effet maximale en présence d'O2 au moment de l'irradiation
  • Facteur temps
    • Fractionnement
      • = nombre de fractions d'une irradiation (ou intervalle de T entre 2 fractions)
      • - toxique / protège les tissus sains tout en délivrant une dose d'irradiation efficace
    • Etalement
      • = durée totale du traitement
      • Réduction de l'étalement: dépassement des capacités de prolifération des C tumorales permettant une destruction + importante
      • Allongement de l'étalement: ttt palliatif ++ ("split-course")
  • Effet dose
    • Augmentation des doses = augmentation des chances de stérilisation
    • Limite: tolérance des tissus sains
    • Utilisé par les tumeurs radio-résistantes

Différents types de radiothérapie

  • Radiothérapie externe : 
    • Forme d'irradiation la + utilisée (accélérateurs de particules)
    • Source d’irradiation à distance du volume à irradier
    • Radiothérapie de conformation de + en + utilisée (équipement lourd)
      • Acquisition d'images anatomiques en 3D
    • Choix du rayonnement selon la localisation de la tumeur :
      • Superficielle : électrons (pénètrent sur quelques cm et dépose toute leur dose)
      • Profonde : photons (pénètre en profondeur mais étalent plus leur dose que les électrons)
  • Curiethérapie : 
    • Source d’irradiation mises en place à l'intérieur de l'organisme / irradiation continue
    • Sources radioactives : iridium / césium
    • Intérêt par rapport à la RxT externe : délivrer en un laps de temps une dose forte dans un petit volume
    • 2 types :
      • Curiethérapie interstitielle : source placée dans le tissu à irradier
      • Curiethérapie endo-cavitaire ou inta-luminale : source placée dans la cavité naturelle au contact du tissu à irradier
  • Radio-immunothérapie ou radiothérapie interne vectorisée :
    • Technique plus récente / administrée par les médecins nucléaires / couple vecteur-isotope radioactif
    • Vecteur : Ac monoclonal dirigé contre une structure spécifique de la cellule tumorale
    • Objectif: irradiation sélective de la cellule tumorale (rayonnement peu pénétrant épargnant les tissus sains)

Effets secondaires

  • !! Toujours penser aux organes de voisinage irradiés selon la localisation tumorale
  • Effets secondaires stochastiques (ou probabiliste)
    • Probabilité d'apparition de l'effet augmente avec la dose ++
    • 2 types :
      • Effets carcinogènes : risque (très faible) de cancer secondaire après radiothérapie
      • Effets génétiques : très théoriques en cas de radiothérapie ... (doses aux gonades très faibles)
  • Effets secondaires déterministes
    • Apparaissent à partir d'une "dose-seuil", variable selon l'organe ou le tissu
    • D'autant plus sévère que la dose est élevée
    • Effets tissulaires (à traduction clinique immédiate ou différée)
      • Effets précoces : transitoires et réversibles / < 6M suivant la RxT
      • Effets tardifs : souvent définitifs / > 6M suivant la RxT
OrganesEffets précocesEffets tardifs
peau
  • epilation
  • erythème
  • pigmentation cutanée
  • radiodermite sèche / exsudative
  • radionécrose cutanée
  • atrophie cutanée
  • sclérose cutanéo-sous-cutanée
  • troubles de la pigmentation (hypo / hyper)
  • télengiectasies
  • radionécrose
  • gêne fonctionnelle
  • cancers cutanés secondaires
poumon
  • oedèmes / surinfection
  • toux / fièvre / dyspnée
  • FID
  • sclérose rétractile +/- aspergillose
cerveau
  • oedème / HTIC
  • encéphalopathie radique :
    • somnolence
    • tb cognitifs
    • tb mnésique
    • hydrocéphalie
    • démence
    • radionécrose (!!)
moelle épinière
  • oedème
  • signe de Lhermitte
  • Brown-Séquard
  • myélite radique
  • Brown-Séquard
nerfs

 

  • plexite radique (tb moteur ou sensitif)
coeur
  • péricardite aiguë
  • TdR / TdC
  • péricardite constrictive
  • sténose coronarienne
oesophage
  • dysphagie
  • nausées
  • dysphagie
  • hémorragie / ulcération
pancréas
  • nausées
  • vomissements
  • diarrhées
 
estomac
  • nausées / vomissements
  • hémorragie
foie
  • HMG
  • maladie veino-occlusive (!!)
intestin
  • diarrhées
  • météorisme
  • douleurs
  • ulcération digestive
  • sténose / sclérose de la paroi
rein 
  • néphropathie radique
  • IRC
  • HTA par sténose de l'artère rénale
  • hydronéphrose
  • +/- fibrose rétro-péritonéale
vessie
  • cystite
  • hématurie
  • atrophie vésicale
rectum
  • faux besoins
  • épreintes
  • ténesmes
  • sténose
  • rectorragies
ORL
  • mucite
  • épidermite
  • larynx radique (dysphonie + dyspnée)
  • asialie / douleurs
  • Trismus
  • ostéo-radio-nécrose et fracture
cristallin 
  • cataracte (!!)

!! DOGME : PAS DE RADIOTHERAPIE POSSIBLE SANS PREUVE HISTOLOGIQUE (+++)

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