Item 297 - Tumeurs du col utérin

Définitions

• Lésions pré-cancéreuses
• = lésions intra-épithéliales (LIE) ou cervical intra-epithelial neoplasy (CIN)
• Anomalies localisées de l’épithélium pavimenteux (exocol): non invasives
• À la jonction pavimento-cylindrique (JPC: exocol-endocol): sensibles à HPV +++
• Rarement: adénocarcinome in situ (= 1% des lésions pré-cancéreuses / femme jeune-HPV 18)
• Cancer du col utérin
• = tumeur invasive: franchissement membrane basale de l’épithélium cervical
• !! Cancer non-hormonodépendant (// ovaire mais ≠ sein et endomètre)
• !! Le développement du cancer est très long (15-20ans) → intérêt de la prévention IIaire

Épidémiologie

• 2ème cancer de la femme dans le monde: 3 500 cas/an (après cancer du sein) / PVD +++
• 12e cause de cancer et 10e cause de mortalité par cancer chez la femme en France
• Âge: exceptionnel avant 25ans / pic d’incidence 45-55ans
• Facteurs de risque
• Infection par HPV à haut risque +++ : types 16 et 18 (condylomes ou CIN)
• = condition nécessaire au dvppt des lésions pré-cancéreuses et aux cancers du col
• Tabac (RR x3) / bas niveau socio-économique (⇒ Ø de dépistage)
• FDR d'IST (pas de cancer du col chez les femmes vierges +++)
• Multiparité : > 5 grossesses ou jeunes
• Immunodépression (cf HPV): corticothérapie, VIH, etc.

Infection à HPV (!! le préservatif ne protège PAS d'HPV)

• HPV = human papillomavirus: virus à ADN / transmission sexuelle = IST
• Types à haut risque: 16 / 18 (31/33/35) ⇒ retrouvés dans 80% des cancers du col
• !! Infection fréquente (20% des 20-30ans) et le plus souvent transitoire (mois)
• → risque de LIE +/- cancer invasif que si persistance de l’infection à HPV (10% des cas)
• L'infection est nécessaire au dvppt des lésions mais NON suffisante :
• Tabac + partenaires multiples +/- co-infection (VIH / HSV...) = FDR associés
• NB : HPV = FDR des cancers du : col / vagin / vulve / pénis / anus / ORL (oropharynx)

Prévention : vaccination anti-HPV

• Indications remboursées
• A titre systématique: toutes les jeunes filles de 11-14ans +++ (prévention primaire)
• Bivalent : 11-14 ans / Quadrivalent : 11-13 ans (les 2 = M0, M6)
• Rattrapage: jusqu‘à 19 ans (révolus) ou dans l’année suivant les 1ers rapports sexuels
• Bivalent : 15-19 (M0, M1, M6) / Quadrivalent : 14-19 (M0, M2, M6)
• Modalités
• Spécialités : quadrivalent =Gardasil® (anti-HPV 6/11/16/18) ou bivalent = Cervarix® (16/18)
• Remboursement à 65% par CPAM / !! ne dispense pas des FCV

Rappels anatomiques

• Exocol: épithélium pavimenteux (malpighien → carcinome épidermoïde)
• Endocol: épithélium cylindrique (glandulaire → adénocarcinome)
• Jonction pavimento-cylindrique: point d’apparition des lésions pré-cancéreuses
• Paramètres: ~ tout ce qui est latéral à l’utérus: uretères / ligaments / annexes 
• mètre = utérus (endo "mètre" = dedans / para "mètre" = autour)
• Remarque : variation physiologique de la JPC (= jonction squamo-cylindrique JSC) :
• Ectropion : JPC exocervicale : femme jeune + œstrogènes ↑ (grossesse / POP …)
• Entropion : JPC endocervicale : femme + privation oestro (ménopause +++)

Anatomopathologie

• Histologie
• Désorganisation architecturale de l’épithélium / liée à : atypies cytonucléaires, mitoses
• !! Jamais de franchissement de la membrane basale (sinon = cancer)
• Classification

  Béthesda  (classification utilisée pour le FCU / cytologique)	Richart  (résultats des biopsies / histologique)	OMS
  lésion IE de bas grade (LIE BG)	CIN I	dysplasie légère	anomalies ne dépassant pas le 1/3 inférieur de l’épithélium
  lésion IE de haut grade (LIE HG)	CIN II	dysplasie modérée	anomalies atteignant le 1/3 moyen de l’épithélium
  	CIN III	dysplasie sévère (Tis)	anomalies sur toute la hauteur de l’épithélium (!! MB respectée)

Diagnostic

• Examen clinique
• Asymptomatique +++ (sinon ce ne sont plus des lésions pré-cancéreuses)
• !! Le col est d’aspect normal (≠ cancer: lésion bourgeonnante hémorragique)
• Dépistage par frottis cervico-vaginal (cytologie) = DEPISTAGE INDIVIDUEL
• Spe = 95% / Se = 60% (mais compensée par la récurrence des frottis)
• Réduit le risque de K du col de 90%
• ½ des FN = erreur de prélèvements (efficacité = qualité du prélèvement +++)
• NB : 40% des femmes ne le font pas … (!)
• Indications
• Consensus: 1er frottis à 25ans, contrôle à 1an puis 1x/3ans jusqu’à 65ans
• En pratique: 1er FCV dès les 1ers rapports (20ans) puis 1x/3ans en général, après 2 frottis initiaux à 1 an d’intervalle
• NB : ce rythme car il faut en moyenne 10-12 ans pour que l’infection à HPV entraîne un K du col
• Modalités
• En dehors des règles / en l’absence d’infection / pose du spéculum
• Prélèvement de l’exocol avec JPC (spatule d’Ayre) + endocol (cytobrosse) (endobrosse si JPC dans le canal endocervical)
• Etalement: frottis conventionnel (direct sur lame) ou en phase liquide
• Adresser au cytologiste en précisant le contexte (âge – DDR – motif du FCV)
• Résultats et CAT
• Si pas de cellules glandulaires: JPC non prélevée → FCV mal fait = à refaire (non interprétable) entre 3-6M
• Si présence de koïlocytes (cellules vacuolisées) = infection par HPV
• Si présence de cellules anormales: anomalies nucléo-cytoplasmiques
• !! évoque une dysplasie mais ne l’affirme pas (car examen cytologique)
• (et car FCU = uniquement pour dépistage +++)
• Bas grade = colpo d’emblée ou double immunomarquage p16/Ki67 (+ = colpo)
• Haut grade = colpo d’emblée
• ASCUS = cf infra
• Si FCV ininterprétable = ASCUS (= nom d’un FCU ininterprétable): 2 situations
• < 30 ans : test HPV (+++) ou double immunomarquage p16/Ki67
• > 30 ans : test HPV
• Conduite à tenir selon les résultats des examens suivants :
• Test HPV négatif : FCU à 3 ans comme normalement (car VPN 100%)
• Double immunomarquage négatif : FCU (cytologie) à 1 an
• Un des tests + : colposcopie + biopsie si anomalie à la colpo

• Confirmation par colposcopie avec biopsies (histologie)
• Indication
• Systématique devant tout FCV anormal (= cellules atypiques)
• Devant test HPV ou double immunomarquage +
• Examen DIAGNOSTIQUE de référence
• Modalités
• Ambulatoire / entre J8-J14 du cycle (col dilaté) / !! schéma daté-signé +++
• Sans anesthésie !!
• Examen sans préparation : aspect du col (loupe binoculaire): 
• anomalies visibles +/- filtre vert (visualise les Vx)
• Coloration à l’acide acétique : zones pathologiques (épithélium malpighien anormal) colorées en blanc (acidophiles): 
• JPC visible après coloration
• Coloration au lugol (= test de Schiller): épithélium malpighien normal coloré en brun (pendant 10min environ)
• Le reste (glandulaire ou dysplacique ou ulcéré) ne se colore pas : aspect jaune
• Biopsies: des zones iodo-négatives et acidophiles (jaunes) / seul l’anapath. pose le diagnostic
• Résultats
• Examen histologique → classification: [LIE / CIN / dysplasie]

Évolution

• Disparition spontanée le plus souvent (2/3 des cas) si dysplasie légère (CIN I / LIE BG)
• Évolution lente vers dysplasie de grade plus élevé / vers carcinome infiltrant
• IST associées: cf HPV est une IST: toujours rechercher une co-infection (à savoir)
• !! Complications de la conisation
• immédiates: hémorragiques / infectieuses
• tardives: récidive / sténose cervicale / dysménorrhée / MAP-RPM / infertilité

Traitement (selon résultats de la colposcopie)

• Prise en charge ambulatoire
• Objectif : éviter évolution vers cancer
• Si colposcopie normale OU LIE bas grade (CIN I)
• Surveillance par FCV ou test HPV à 12M
• Test HPV négatif : FCU à 3 ans comme normalement (VPN 100%)
• FCU normalisé : FCU (cytologie) à 1 an
• Anomalie d’un des 2 : refaire pareil à 1 an
• Si persistance de la LIE bas grade ≥ 24M : Tt destructeur
• (Si pas de SDG colposcopique / lésions de petite taille totalement visibles / colposcopie satisfaisante / car sinon = CIN 2 OU 3 = exérèse)
• Electrorésection (+++) à l’anse diathermique (RAD) avec examen histologique
• ou Vaporisation au laser (mais pas d’examen histologique possible)
• ou cryothérapie
• Si LIE haut grade (CIN II ou III)
• Conisation: exérèse systématique de la lésion et examen anapath (à savoir)
• 2 possibilités: chirurgicale (au bistouri froid : obsolète) ou à l’anse diathermique (+++)
• Si ADK in situ (AIS)
• Exérèse profonde
• +/- Hystérectomie complémentaire

Diagnostics différentiels : autres lésions bénignes du col

• Cervicites
• Symptomatique ++ : douleur pelvienne / métrorragies post-coïtales / leucorrhées +/- malodorantes
• Examen au spéculum: exocol inflammatoire +/- ectropion saignant au contact / glaire cervicale louche
• Polypes
• = tumeur muqueuse bénigne +/- volumineuse
• Clinique: saignements au contact / sur-infection
• Chez femme ménopausée : échographie indispensable (recherche d'autres localisations)
• Fibromes (cf plus bas)
• = tumeur bénigne du myomètre accouchée par le col
• Endométriose cervicale
• = ilôts de tissu endométrial dans un épithélium malpighien normal
• Clinique: microhémorragies cervicales en période prémenstruelle
• Souvent secondaire à des traumatismes ou iatrogène