Item 298 - Tumeurs du colon et du rectum.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une tumeur du colon et une tumeur du rectum
  • Connaître l'épidémiologie du cancer colorectal (incidence, prévalence, mortalité, facteurs de risque, prévention primaire et secondaire et dépistage du cancer)
  • Planifier le bilan préthérapeutique
  • Connaître les grands principes de prise en charge
  • Planifier le suivi du patient
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Niveaux risque / classification TNM
  • Polype adénomateux (5) / adénoK
  • Test immunologique / 1x/2ans / 50-74ans
  • AEG-HD-transit / TR-HMG-Troisier
  • Coloscopie totale avec biopsie + histo
  • TDM TAP +/- IRM-échoendoscopie
  • ACE / bilan nutritionnel / NFS +/- Tt
  • HNPCC: mlh1-msh2 / AD / < 50ans
  • PAF: apc / AD / polypose ↑ / P° chir.
  • MAP: myh / AR / polypose ↓ / colo.
  • Coelio / explo / marges / anastomose
  • Colon: colectomie / 5cm / curage Gg
  • Rectum: proctectomie / 1cm / curage
  • mésorectum / d(pectinée) / iléostomie
  • Chimio adjuvante FolFox si colon N+
  • Radiochimio néo-adjuvante si moyen/bas rectum T3-T4-N(+)
  • Colo 3ans puis 1x/5ans / TDM 5ans
  • PenC 100% / soutien psy / palliatif
  • RCP et PPS
  • Aires Gg: schéma / TR +++
  • Génétique = consentement
  • Exerèse du mésorectum
  • N(+) = chimioT adjuvante

Généralités et diagnostic

Epidémiologie

  • 3ème cancer le plus fréquent (43 000 cas/an - 20% de tous les cancers) - 1er cancer digestif
  • H = 3ème après poumon et prostate / F = 2nd après cancer du sein
  • 2ème cause de mortalité par cancer (après poumon): 17 000 morts/an
  • Survie à 5 ans : 63% tous stades confondus (90% stade I - 10% stade IV)
  • 65% de localisation colique (surtout le sigmoïde) - 35% de localisation rectale
  • Risque de CCR dans la population générale sur une vie entière = 3-4 %
  • 80% de formes sporadiques / âge moyen = 70ans

Evaluation du risque

  • Niveau de risque

-> Tableau à refaire

  • Facteurs de risque
    • Antécédents personnels ou familiaux de CCR-adénome / MICI
    • Prédisposition génétique (HNPCC ou PAF)
    • Alimentation: riche en viande rouge / charcuterie
    • Obésité / tabagisme / alcool / sédentarité
    • Age > 50 ans
  • Facteurs protecteurs
    • Alimentation riche en fibres / activité physique
    • Aspirine / AINS (polypes) / THS > 10ans

Anatomo-pathologie

  • Tumeurs bénignes = polypes = tumeur de petite taille faisant saillie dans la lumière du tube (sans présager de sa nature histo)
    • Histoire naturelle du polype : transformation de l'épithélium colique --> cryptes aberrantes --> adénome en dysplasie de bas grade --> adénome en dysplasie de haut grade --> cancer in situ --> cancer invasif
    • !! Fréquents : 30% des >65 ans ; SR H/F = 2
    • la forme peut être : sessile (comme le sommet d'une colline) - pédiculé (comme un champignon) - plan (peu de relief)
    • 4 types histologiques de polypes : adénomateux = adénome / lésions festonnées / juvénile / pseudo-polypes inflammatoires (MICI)
      • seules les adénomes et certaines lésions festonnées peuvent dégénérer en cancer
    • Les polypes adénomateux : 3 sous-types histo : tubuleux (75%) / tubulovilleux (20%) / villeux (5%)
      • Facteurs de risque de transformation maligne +++ :
        • taille ↑ (> 1cm) / contingent villeux / base large (sessile)
        • dysplasie élevée / nombre ≥ 3 / ancienneté (> 10ans) / type festonné
      • Sur 1000 adénomes --> 100 feront >1cm --> 25 deviendront cancer (sur 10 à 20 ans)
    • Les lésions festonnées (architecture glandulaire festonnée ou dentelée) du tube digestif comprennent :
      • polypes hyperplasiques : allongement des cryptes glandulaires sans dysplasie (côlon distal/rectum) --> ne dégénèrent pas en cancer
      • adénomes/polypes festonnés sessiles (côlon droit) --> dégénérescence ++
      • adénome festonnés traditionnels (côlon gauche) --> dégénérescence
    • Les polypes juvéniles : formés de tubes kystiques développés dans un chorion inflammatoire au cours des polyposes juvéniles
    • Les pseudo-polypes inflammatoires : formés de muqueuse et de tissu de granulation, îlot résiduel isolé après cicatrisation d'ulcérations RCH/Crohn
    • Les polypes sont en général asymptomatiques et diagnostiquées par coloscopie pour :
      • des symptômes qui ne peuvent être attribués aux polypes : troubles du transit / douleurs
      • des symptômes qui peuvent être attribués aux polypes : rectorragies / saignement occulte
    • Si >10 polypes : on parle de polypose
    • Tout adénome est au moins en dysplasie de bas grade !
      • bas grade : anomalies cytologiques modérées, mucosécrétion conservée, mitoses fréquentes mais architecture générale du tissu préservée
      • haut grade : anomalies cytologiques très marquées avec perte de différenciation cellulaire, mitoses fréquentes et architecture tissulaire remaniée
  • Tumeurs malignes = Adénocarcinomes
    • Fait suite à un adénome dans 60-80% des cas
    • Lésion végétante / infiltrante / ulcérante (saignant au contact)
    • Adénocarcinome « liberkhünien » dans 75% des cas / ≠° variable
  • Classification TNM 2017 et stadification
    • ->Tableau à refaire
  • Recherche instabilité microsatellites (immunohistochimie et/ou PCR, sur le tissu prelevé)
    • phénotype MSI présent dans les formes génétiques de CCR mais aussi dans certains cas sporadiques (15%)
    • = recherche d'une extinction des protéines MLH1, MSH2, MSH6 en IHC et d'une instabilité des microsatellites en biolohie moléculaire
    • peut orienter vers une consultation d'oncogénétique (syndrome de Lynch)
    • et peut guider l'indication d'une chimiothérapie adjuvante
    • Indiquée :
      • chez patients < 70 ans
      • ATCD personnel de Kc du spectre de Lynch ou familial au 1er degré
      • en cas de cancer avancé (localement ou métastatique) : proposer détermination statut MSI car peut être utile pour orienter le patient vers une immunothérapie (anti-PD-L1)

Localisation

  • Tumeur: sigmoïde (50%) > rectum (30%) > droit/gauche (15%) > transverse (5%)
    • Cas particulier de l'ADK de l'appendice : même prise en charge qu'un ADK colique
  • Métastases: hépatiques (75%) > pulmonaires (15%) > osseuses/cérébrales (5%)

Dépistage du CCR: selon le risque +++

  • Patients à risque moyen (80% de la pop) = dépistage de masse chez patients asymptomatiques
    • test immunologique fécal 1x/2 ans entre 50 et 74 ans (OC-Sensor) (anciennement: test Hémocult®)
    • participation faible (30% de la pop) ; 80% de sensiblité ; 5% des tests sont positifs ; en cas de test positif --> diagnostic d'un CCR ou d'un adénome >1cm dans 40% des cas
    • sauf coloscopie datant de < 5ans négative ou patient symptomatique
    • si test positif → coloscopie à visée diagnostique dans un 2nd temps
  • Patients à risque élevé (15-20% de la pop) = dépistage individualisé= COLOSCOPIE
    • ATCD personnel de CCR ou d'adénome : début de surveillance après résection :
    • coloscopie de contrôle à 5 ans si polype de bas risque puis /3-5 ans selon les résultats
    • coloscopie de contrôle à 3 ans si polype de haut risque puis /3-5 ans selon les résultats
    • coloscopie de contrôle à 1 an de la résection si CCR (ou 3-6 mois si coloscopie incomplète pré-op) puis /3-5 ans si normale
    • ATCD familial de CCR ou adénome avancé au 1er degré : 1ère coloscopie à 45 ans (ou 10 ans avant cas index) puis /5 ans
    • ATCD de RCH ou Crohn colique : coloscopie avec chromoendoscopie /1 à 4 ans - à partir de 6-8 ans du début des symptômes)
  • Patients à risque très élevé (1-3% de la pop) = COLOSCOPIE
    • HNPCC: coloscopie avec chromoendoscopie /2ans à partir de 20-25 ans
    • PAF: coloscopie avec chromoendoscopie dès la puberté (15ans) puis /1-2 ans jusqu’à la chirurgie

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain
      • ATCD familiaux et personnels de cancer colo-rectal / adénome
      • Facteurs de risque de CCR: alimentation / MICI / tabac..
      • Date du dernier dépistage / de la dernière coloscopie
    • Signes fonctionnels
      • Signes généraux: AEG / amaigrissement / syndrome anémique (surtout côlon droit) / toute endocardite infectieuse ou septicémie à germes digestifs (Streptococcus bovis) doit faire rechercher un CCR
      • Douleurs abdominales: crampes ou ballonnement ; parfois symptomatologie de sigmoïdite ; syndrome rectal (ténèsme/épreintes) si cancer du rectum
      • Troubles du transit: alternance diarrhée/constipation ; apparition récente de troubles ou modification récente de troubles anciens
      • Hémorragies digestives (à savoir)
        • Rectorragies peu abondantes / méléna (côlon droit)
        • !! coloscopie devant toute rectorragie chez un patient > 40ans
  • Examen physique
    • Signes positifs en faveur d’un CCR
      • Tumeur parfois palpable / profonde / irrégulière / sensible
      • Toucher rectal: préciser la distance par rapport à la marge anale +++
      • Remarque: TR et topographie du cancer du rectum (parfois palpable dans certains cancers du bas et moyen rectum)
        • // marge anale: bas rectum (0-5cm) / moyen (5-10cm) / haut (10-15cm)
        • // ligne pectinée (= plan des releveurs = sphincter): à 3cm de la marge anale
    • Bilan d’extension clinique (5)
      • Examen des aires ganglionnaires: ganglion de Troisier ++ / !! schéma (à savoir)
      • Toucher rectal: recherche carcinose péritonéale / ascite (Douglas)
      • Palpation abdominale: rechercher une hépatomégalie métastatique
      • Recherche d’une métastase: examen respiratoire – neuro – cadre osseux
  • Orientation topographique
    • Caecum: syndrome de Koenig / mélénas ou rectorragies (anémie ferriprive)
      • Syndrome de Koenig : douleurs péri-ombilicales à type de contraction, d'apparition brutale, cédant rapidement dans une débacle hydro-aérique (marque un rétrecissement du grêle)
    • Transverse: douleurs biliaires / insuffisance pancréatique (envahissement)
    • Sigmoïde: douleur en FIG (diagnostic différentiel de diverticulite ++)
    • Rectum: syndrome rectal: ténesme / épreinte / faux besoins
      • Epreinte : douleur abdominale de la partie terminale du côlon et du rectum s'achevant par une fausse envie pressante et impérieuse d’aller à la selle
      • Ténesme : tension douloureuse, au niveau de l'anus avec sensation de brûlure et envie constante d'aller à la selle

Examen clinique

  • Pour diagnostic positif
    • Coloscopie totale avec biopsies (≥ 10-15 car bcp de tests de biologie moléculaire) (à savoir)
      • Préparation colique par 3-4L de PEG / bilan de coagulation / Cs anesthésie / AG superficielle
      • Arrêt des anticoagulants / arrêt du PLAVIX
      • Risque de transmission d'agents infectieux bactériens et viraux présumé nul / risque de perforation 1/1000 (résection de volumineux polype par mucosectomie)
      • Exploration complète colique jusqu´à la première anse iléale / biopsies et examen anapath de toute lésion (à savoir)
      • Aspect macroscopique = tumeur ulcéro-végétante saignant au contact
      • Préciser siège / extension / sténose / lésions associées (polypes +++)
    • Autres examens :
      • Coloscanner (++) (TDM colique avec eau ou air) : non recommandé à large échelle
        • si coloscopie impossible (risque anesthésique ++) : équivalent à la coloscopie pour les polypes >6mm
  • Pour bilan d’extension
    • Coloscopie totale avec biopsies (à savoir)
      • Recherche de tumeurs synchrones: cancer (5%) ou polypes (30%)
      • En cas de sténose infranchissable, une coloscopie totale devra être réalisée dans les 6 mois suivants la résection chirurgicale
      • si stomie: penser à la coloscopie par la stomie
    • TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée +++
      • Examen de référence: systématique
      • injection de PDC impossible : IRM hépatique avec injection de gadolinium + scanner thoracique non injecté
      • ADP régionales / carcinose péritonéale / métastases (foie / poumon)
      • Echographie, IRM hépatiques peuvent être utilisées en complément
    • Scinti osseuse / TDM cérébral sur point d'appel
    • TEP TDM non systématique (discuté en RCP)
    • IRM rectale : infiltration tumorale / estimation de la marge latérale ++ / ADP
      • pour les cancers du rectum / en cas de lésion de la charnière recto-sigmoïdienne avec doute sur une lésion du haut rectum
      • utile en cas de volumineuse tumeur rectale pour évaluer l'envahissement des structures adjacentes
    • Echo-endoscopie rectale: pour infiltration pariétale et staging ganglionnaire du mésorectum
      • pour les tumeurs du rectum
      • utile en cas de petite tumeur rectale pour évaluer l'infiltration de la paroi rectale
    • Endoscopie oeso-gastro-duodénale
      • En cas de cancer du côlon droit/angle droit en contact avec le duodénum
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Marqueur tumoral: ACE (avis d'experts)
      • Pas d'intérêt diagnostique mais peut avoir un intérêt pronostique
      • Pas d'indication au dosage du CA 19-9
    • Bilan du retentissement
      • Bilan nutritionel +++ : albumine +/- pré-albumine
      • NFS recherche anémie par carence martiale
      • Autres: bilan rénal / hépatique / inflammatoire
    • Bilan d’opérabilité: Karnofsky-PS OMS +/- [GDS-EFR] / [ECG-ETT]
    • Bilan pré-opératoire: Gp-Rh-RAI / consultation d’anesthésie / biologie / évaluation onco-gériatrique si >75 ans grâce à l'outil ONCODAGE

Consultation d'oncogénétique

  • En cas de suspicion de forme héréditaire :
    • Patient ayant deux parents au 1er degré atteints par un cancer du spectre dont un avant l'âge de 50 ans.
    • Patient de <40 ans
    • ATCD personnel de Kc du spectre du sd de Lynch
    • présence d'une instabilité microsatellitaire (dans le cadre d'une recherche de sd de Lynch)

Formes héréditaires de CCR

Généralités

  • Formes héréditaires = 5-10% des CCR (!! NPC avec formes familiales = 15-30%)
  • !! NPO: Cs de conseil génétique / consentement écrit / dépistage familial (à savoir)

Syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer) (++) « syndrome de Lynch »

  • Diagnostic
    • !! Pas de phénotype caractéristique du syndrome HNPCC (≠ PAF)
    • Critères de dépistage (de Béthesda)
      • Dépistage génétique si ≥ 1 critère parmi:
        • CCR chez un patient < 50 ans +++
        • CCR synchrones ou métachrones
        • CCR associé à un cancer du spectre HNPCC
    • Critères diagnostiques d’Amsterdam (3) (Collège HGE 2015 = criteres de référence)
        • nombre: ≥ 3 sujets atteints de CCR
        • parenté: ≥ 1 parent au 1er degré et 2 générations successives
        • âge: ≥ 1 cancer diagnostiqué avant 50ans
    • --> Mais en pratique ces critères diagnostics et de dépistage sont trop restrictifs
    • En pratique indications larges :
      • recherche de l'instabilité microsatellitaire chez :
        • patient < 70 ans pris en charge pour CCR
        • patient pris en charge pour CCR quelque soit son âge si ATCD au 1er degré de cancer du spectre de Lynch
      • l'instabilité des micro-satellites « phénotype MSI » (PCR sur tumeur) est présente dans tous les cas de Lynch
        • pour info, 15% des CCR sporadiues ont une instabilité des micro-satellites (dûe à une hyperméthylation du promoteur de MLH1 liée au vieillissement)
  • Prévoir consultation d’oncogénétique si :
    • Patient avec ATCD perso de cancer du spectre de Lycnh
    • Patient de < 40 ans
    • Patient ayant deux parents au 1er degré atteints par un cancer du spectre dont un < 50 ans
    • Présence d'un phénotype MSI dMMR
    • --> Immuno-histochimie sur tumeur: Ac anti-MLH1 / MSH2 / MSH6 / PMS2 : perte d'expression de ces protéines
    • --> Séquençage sang circulant: recherche de la mutation sur les gènes MLH1 et MSH2 si MSI(+)
  • Génétique
    • Transmission autosomique dominante / pénétrance quasi-complète
    • Mutation des gènes du système MMR (MLH1 et MSH2, plus rarement PMS2 et MSH6 ): système mismatch repair (fonction suppressive de tumeur)
    • 3 % des CCR / risque de CCR = 40-70% pour les hommes ; 20-50% pour les femmes
    • Cancers du spectre HNPCC
      • « étroit »: CCR / grêle / endomètre / voies urinaires hautes
      • « large »: estomac / voies biliaires / pancréas / ovaires / glioblastomes / certaines tumeurs cutanées bénignes et malignes
  • Prise en charge
    • Sujet avec critères HNPCC sans mutation retrouvée (50% des cas)
      • Coloscopie avec chromendoscopie de dépistage à partir de 20-25ans puis annuelle à vie
      • !! NPO dépistage des cancers associés: endomètre ++ (biopsie-écho 1x/an), estomac (recherche helicobacter pylori + FOGD si Atcd familiaux)
    • Sujet avec critères HNPCC et mutation retrouvée
      • Pas de colectomie prophylactique (≠ PAF) → coloscopie avec chromendoscopie annuelle pour dépistage
      • Si CCR retrouvé = colectomie totale (+/- segmentaire)
      • Puis surveillance du rectum (+/- colon restant) par coloscopie annuelle A VIE

Polypose adénomateuse familiale (PAF)

= à suspecter si >10 polypes adénomateux colorectaux synchrones ou métachrones sont mis en évidence en coloscopie

  • Diagnostic
    • Clinique
      • Apparition des symptômes vers 20-25ans
      • Association fréquentes à d'autres tumeurs digestives et extra-digestives
        • adénomes duodénaux (péri-ampullaires ++) : peuvent dégénérer → doivent être réséqués en endoscopie haute
        • tumeurs desmoïdes (mésenchymateuses) : ne dégénèrent pas mais source de mortalité élevée (surtout si dans le mésentère) car croissance loco-régionale ++
    • Paraclinique
      • Coloscopie à partir de 10/12 ans : polypose colique diffuse (« tapis » de dizaine à milliers de polypes) ; classiquement >100 polypes
      • Cs de génétique: séquençage du gène APC: confirmation diagnostique
  • Génétique
    • Mutation du gène APC (autosomique dominant - pénétrance quasi-complète) sur le bras long du chromosome 5
    • prévalence de la maladie = 1/10 000 - 1% des CCR - cancérisation des polypes = 100% à 40ans !!
    • Risque de transmission de 50% à chaque enfant
  • Prise en charge
    • Chirurgie prophylactique = dès 15-25ans
      • Coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale ou colectomie totale avec anastomose colo-rectale selon l'étendue de la maladie sur le rectum
      • EOGD annuelles post-chirurgie pour surveillance des polypes gastriques
    • Dépistage et surveillance
      • Dépistage familial systématique si mutation retrouvée chez cas index (à savoir)
      • Si mutation non retrouvée: pas de traitement / surveillance par coloscopie

Syndrome MAP (MUTYH associated polyposis) ou polypose familiale atténuée

  • Diagnostic
    • Clinique
      • Phénotype ~ PAF (car mutations non réparées sur APC)
      • → polypose colique plus modérée (entre 5 et 100) et tardive (40-50ans)
      • parfois polypes duodénaux associés ; doivent être dépistés
    • Paraclinique
      • Génétique: séquençage du gène MUTYH et dépistage familial
  • Génétique
    • Transmission autosomique récessive / pénétrance quasi-complète
      • risque de développer la maladie de 25% dans la fratrie / quasi-nul pour la descendance (sauf si consanginité)
    • Mutation = gène MUTYH (chromosome 1 / système de réparation BER)
    • risque cumulé de dégénérescence en cancer = 10-50%
  • Prise en charge
    • Chez patient avec CCR = coloprotectomie totale / anastomose iléo-anale
    • Chez patient avec les 2 allèles mutés = coloscopie avec chromendoscopie 1x/1-2ans + EOGD annuelles
    • La chirurgie prophylactique est discutée ssi nombre de polypes élevé ne permettant pas une surveillance endoscopique

Autres polyposes

encore plus rares que la PAF : transmission autosomique dominante avec des polypes hamartomateux (croissance excessive de l'épithélium du côlon) et risque accru de CCR

  • Syndrome de Peutz Jeghers : mutations du gène STK11, polypes hamartomateux du côlon et du grêle + lentiginose péri-orificielle (tâches brunes sur la peau/muqueuses)
    • risque accru de cancer de l'intestin grêle, cancer colo-rectal, cancer du pancréas et cancer de l'ovaire
  • Syndrome de Cowden : mutations du gène PTEN : hamartomes de la peau, thyroïde, côlon, endomètre
    • cancers du sein, de l'endomètre et de la thyroïde + fréquents que les cancers intestinaux
  • Polypose juvénile : mutations des gènes SMAD4 ou BMPRA1, hamartomes diffus sur tout le tractus digestif
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