Item 306 - Tumeurs du poumon, primitives et secondaires.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une tumeur du poumon primitive et secondaire
  • Planifier le suivi du patient.
Recommandations
  • Collège de Pneumologie 2019
  • Collège de Cancérologie 2019
Mots-clésA savoir
  • Tabac +++ / exposition prof: amiante
  • CBNPC: adénoK / CE / carcinome à grandes cellules
  • CBPC: localisé / disséminé: métas ++
  • Toux / hémoptysie / compression
  • Pancoast-tobias / paranéo (2x2x2)
  • TDM Tx + endoscopie pour biopsie
  • TDM TAP + cérébrale +/- scinti-BOM
  • Bilan d’opérabilité (5) / marqueurs: 0
  • Survie à 5ans = 10% / si méta = 9M
  • Lobectomie si stade I ou II +/- IIIA
  • Chimio adjuvante / RCT palliative
  • PenC 100% / FIVA/ soutien psy / palliatif
  • Sein / CCR / rein / thyroïde / testicule
  • Arrêt du tabac
  • RCP et PPS
  • Ex. aires Gg = schéma daté
  • Déclaration en MPI
  • Bilan C/PC du primitif

A. TUMEURS DU POUMON PRIMITIVES

Généralités

Epidemiologie

  • Cancer fréquent (45 000 nouveaux cas/an) : 4ème cancer en France après prostate, colo-rectal et sein
  • 2e cancer diagnostiqué dans le monde chez l'homme et 3e chez la femme
  • 1ère cause de mortalité par cancer en France (30 000 décès/an) et dans le monde
  • Âge: 60-65 ans / sex ratio H > F = x6 --> Maladie majoritairement masculine (69% des décès sont chez des hommes) mais proportion de femmes atteintes augmente régulièrement alors que la tendance est à la stabilité et la diminution de la mortalité chez les hommes → la mortalité par K du poumon tous âges chez les femmes va dépasser la mortalité des K du sein !!!
  • Incidence élevée dans les pays à forte consommation de tabac mais décroit dans les pays avec loi anti-tabac → importance +++ du tabac
  • Facteurs de risque
    • Tabac +++ (PCZ)
      • Fumée: 7000 composants chimiques dont > 60 reconnus comme cancérigènes, ex: hydrocarbure polycycliques, nitrosamines, benzènes, formaldéhyde (multiples explications : liaison à ADN, mutation, inflammation, stress oxydatif, modifications épigénétiques) !!! Nicotine = addictogène mais non cancérigène
      • Combustion du tabac et inhalation de fumée = épidémie de cancers du poumon ++
      • RR entre 10 et 20 par rapport au non fumeur
      • 1er FdR : concerne 95% des patients ayant un cancer pulmonaire
      • Surtout via âge de début et durée du tabagisme +++ mais aucun seuil ++++
        • Risque élevé à partir de 20PA (et identique avec cigarettes « light »)
        • !! au tabagisme passif (RR = 30%)
      • Arrêt du tabac : réduction du risque d'environ 50% après 5 ans +++ (mais ne revient pas au niveau du non-fumeur)
    • Autres facteurs
    • Exposition professionnelle : amiante +++ / arsenic / métaux (Ni / Cr) / diesel (!!)
      • !! effet amiante + tabac = synergique
      • Monde: 10% des K poumon H et 5% des K poumon F seraient attribuables à une exposition ou plusieurs parmi 8 cancérigènes : amiante, arsenic, béryllium, cadmium, chrome, hexavalent, composés du nickl, silice fumée diesel
      • France: 11% des K du poumon chez les hommes et 4% femmes sont professionnelles mais participation sous estimée d’ou interrogatoire +++
    • Antécédents familiaux : de cancers dont pulmonaire (HLA B12)
    • Exposition aux rayonnements : sur radiothérapie d’un cancer du sein ++
    • Exposition environnementale
      • Radon (gaz radioactif de la désinégration de l’uranimum et du radium); gaz invisible sans odeur ni gout qui se propage dans roche et sol / en cause de 5 à 10% des K du poumon / Explique la prévalence plus élevée en Bretagne ++++
      • Pollution de l’air: mélange de gaz complexe et de fine particules (véhicules diesel) / désormais reconnu comme FDR de K poumon
    • Cicatrices parenchymateuses : sur séquelles de tuberculose ++ ou tout atcd de maladie respiratoire
    • Facteurs diététiques: les fumeurs adoptent souvent des habitudes diététiques favorisant le K (fort consommation de viande)/ Activité physique diminue le risque de K bronchique alors que le surpoids le favorise
    • Suceptibilité génétique avec loci de susceptibilité: 15q, 5p et 6p.

Types histologiques

  • Cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) > 80% (TABAC ++++++)
    • Adénocarcinome pulmonaire (45%)
      • Histologie = à partir des cellules bronchiques muco-sécrétantes (glandulaires)
      • Localisation préférentielle : périphérique (distal +++)
      • Forme particulière : carcinome lépidique (ex-broncho-alvéolaire)
      • Immuno-histochimie TTF1 + : pour différencier ADK secondaires (digestifs +++) des primitifs pulmonaires
        • TTF1 positif dans 90% des CBP NPC, assez spécifique mais pas totalement (certains cancers thyroïdiens peuvent être positifs aussi)
        • CK7 + CK20- = permet de distinguer les ADK primitifs des ADK extra-bronchiques (qui seront alors CK7-CK20+)
      • 10-15% : mutation activatrice de l'EGF-R
      • 4% : mutation ALK
      • Potentiel métastatique +++
      • Classification qui sépare les différents ADK:
        • Lésions pré-invasives :
          • Hyperplasie adénomateuse atypique
          • ADK in situ: < 3 cm dans son grand axe / croissance purement lépidique (le long des parois alvéolaires) /TDM: verre dépoli / Pls ADK in situ sont souvent reconnus de façon synchrone ou métachrone
        • ADK avec invasion minime: même aspect de verre dépoli de < 3 cm de grand axe mais avec un composant solide de < 5 mm
        • ADK invasif: dès qu’il existe au moins une zone solide > 5 mm / Classification selon sous type prédominant ou composition de leurs différents sous types / corrélation entre le sous types de l’ADK et la survie:
          • pronostic favorable: carcinome in situ avec invasion minime ou lépididique prédominant
          • pronostic intermédiaire: acinaire papillaire
          • pronostic péjoratif: micro-papillaire et solide
    • Carcinome épidermoïde (30-35%)
      • Histologie = métaplasie de l’épithélium bronchique malpighien (kératinisation)
      • Siège proximal ++ : bronches lobaires ou segmentaires
      • Tumeur végétante / développement local +++
    • Carcinome indifférencié à grandes cellules (anaplasique) (10%)
      • Diagnostic d'exclusion !!
      • Siège plutôt périphérique / volumineux / !! potentiel évolutif élevé
  • Cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) = 15% (cancer neuro-endocrine)
    • Tumeur volumineuse / proximale +++
    • Syndrome paranéoplasique fréquent / cellules à différenciation neuro-endocrine (NSE+)
    • Immunohistochimie : marquage à la chromogranine A positif !! (cf. tumeur neuro-endocrine) mais aussi la synaptophysine, CD56 (ouN-CAM)
    • Index de prolifération élevée, ki-67 > ou égal à 80 en moyenne et index mitotique également élevé
    • Exprime TTF1
    • Marqueur sérique : NSE +
    • !! fort potentiel métastatique : extension loco-régionale précoce
      • → ADP médiastinales et métastases (os > foie > cerveau > surrénales)
    • NB : temps de doublement court (donc très chimiosensible +++) : PAS DE CHIR !
  • Autres tumeurs neuro-endocrines
    • Carcinome bronchique neuro endocrine à grande cellules
      • Tumeurs rares (1 à 2% des cancers du poumon)
      • K bronchiques non à petites cellules ayant une morphologie neuro endocrine mais des caractéristiques cytologique de cancer non à petites cellules :
        • Exprime les marqueurs NE
        • Zones nécrotiques étendues
        • Intex mitotique élevé : au minimum, 10 mitose/2mm2 , En moyenne supérieure à 60 mitose/2mm2
        • Index de prolifération (antigène Ki-67), est également élevé, le plus souvent entre 40-80%
      • Partage avec les K à petites cellules la plupart de leurs caractéristiques biologiques évolutive agressive et sont généralement traité de même
    • Tumeurs carcinoïdes
      • < de 1% des tumeurs bronchique et ne sont pas associé au tabagisme
      • On distingue:
        • tumeur carcinoïde typique: < de 2 mitose/2mm2 et pas de nécrose / mesure > 5 m
        • tumeur carcinoïde atypique: 2 à 10 mitoses /2mm2 et/ou des foyers de névroses

Sous type moléculaire

  • Classification des cancers du poumon de façon croissante selon les anomalies génétiques dont certaines peuvent conduire et maintenir la cancérogenèse.
  • Cancer bronchique non à petites cellules, non épidermoïde, métastatique (ADK métastatique): recherche de mutation de translocation de EGFR, ALK, ROSI, K-RAS, B-RAF, HER2 + souvent PIK3CA et MET / technique de NGS / mutations peuvent aussi être demandées chez un épidermoïde non fumeu
  • Mutation EGFR; 12 % des ADK (TT par inhibiteurs tyrosine kinase de l'EGFR), translocation ALK dans 5 % (traitement par un inhibiteurs de la tyrosine kinases ALK) / Mutations K-RAS dans 30 % des cas mutuellement exclusive avec les précédentes
  • Cancer chez les non-fumeurs: mutation de l'EGFR dans le 44 % des cas / translocation des ALK dans 14 %
  • Pour tous les cancers non à petite cellule désormais: rechercher addiction oncogénétique et expresssion de PDL1

Classification

  • Cancer bronchique à petites cellules (CBPC)
    • Stade localisé
      • Atteinte homolatérale: tumeur limitée à un hémithorax
      • ou ADP médiastinale ou sus-claviculaire homolatérale (sans métastases)
    • Stade disséminé
      • Atteinte tumorale bilatérale / épanchement pleural néoplasique
      • Toute ADP hors médiastinale et sus-claviculaire homolatérales
      • Présence de métastases à distance (M1)
  • Classification TNM des CBNPC (2017 simplifié pour l'ECN, suffisant, le complet est accessible sur le site du CEP)
    • Retenir les STADES (+++) plutôt que la classification TNM car influence sur le traitement (cf partie "traitement" pour avoir tout ça en simplifié)
      • Stade 1/2 : localisé
      • Stade 3 : localement avancé
      • Stade 4 : disséminé (M1)
      • -> Tableau à recopier

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: homme > femme / âge moyen: 50-60ans
    • Antécédents: atcd d’irradiation thoracique / atcds familiaux de cancer bronchique
    • FdR: tabagisme +++ (quantifier) / rechercher exposition professionnelle (à savoir)
    • Signes fonctionnels
    • Signes généraux
      • AEG : asthénie / perte de poids / anorexie
      • Fièvre +/- au long cours (!! rechercher une surinfection)
      • Manifestation thrombo-embolique: extension/localisation inhabituelle sans circonstance favorisante et résistante au traitement
    • Signes respiratoires
      • !! Toute apparition/modification d'un symptôme thoraco-pulmonaire chez un sujet fumeur (même ancien) doit faire éliminer un cancer (à savoir)
      • Toux (75% des cas) : apparition ou modification (+++)
      • Hémoptysie (le plus souvent de faible abondance)
      • Signes respiratoires non spécifiques: dyspnée / douleur thoracique..
      • Tableau de pneumopathie persistante malgré antibiothérapie adaptée ou récidivante (surtout dans le même territoire +++)
      • Bronchorrée : carcinomes lépidique (ex-bronchio-alvéolaire) : sécrétions abondantes / fluidres / propres (= mucine)
  • Examen physique
    • Liés à l’extension loco-régionale
      • Douleur pariétale : envahissement de la paroi (plèvre, os...)
      • Épanchement pleural
        • « trépied pleurétique »: matité unilatérale / ↓ MV / ↓ VV
        • Exsudatif +/- hémorragique
        • !! si ↑ des VV : NPO atélectasie ou PAC (sd de condensation pulmonaire)
      • Syndrome compressif médiastinal +++
        • Dyspnée inspiratoire (trachée) / dysphonie (n. récurrent GAUCHE +++)
        • Dysphagie (oesophage) / douleur (paroi) / hoquet (n. phrénique)
        • Péricardite avec tamponnade ou arythmie récente
        • Syndrome cave supérieur (compression VCS)
          • Oedème sus-claviculaire (« en pélerine »)
          • Circulation veineuse thoracique collatérale
          • Cyanose faciale et turgescence jugulaire
          • Céphalées (par HTIC) / acouphènes / BAV (OP)
      • Syndrome de Pancoast-Tobias (3)
        • Tumeur de l'apex pulmonaire qui envahit le plexus brachial, les ganglions sympathiques stellaires, les côtes postérieures
        • Névralgie cervico-brachiale (C8-T1) : douleurs neurogènes de trajet C8-T1
        • CBH homolatéral à la lésion : ptosis myosis enophtalmie
        • Lyse costale : 1ère voire 2ème côte postérieure
        • !! Paraclinique : penser à l'IRM rachidienne : chercher envahissement vertébral et médullaire (symptomes neuro)
    • Liés à l’extension à distance (par ordre de fréquence)
      • Examen des aires ganglionnaires: schéma daté (à savoir) / sus-claviculaires ++
      • Métastases osseuses: douleurs osseuses / hypercalcémie / tassement vertébral
      • Métastases hépatiques: hépatalgie / hépatomégalie
      • Métastases cérébrales: HTIC / signes focaux / crises comitiales
      • !! aux métastases surrénales (fréquentes mais rarement symptomatique +++)
  • Syndromes paranéoplasiques ++ (soit sécrétion par la tumeur / soit réaction immuno de l'organisme face à la tumeur)
    • Évocateurs de CBNPC
      • syndromes ostéo-articulaires
        • Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie-Foix:
          • Hypocratisme digital, poly-arthralgies, troubles vasomoteurs des extremités, hypertrophie des extrémités des membres
          • Imagerie : appositions périostées au niveau cortical des os longs (tibias / avant-bras)
      • Hypercalcémie : PTHrp
      • syndromes cutanés
        • MTEV (phlébites) extensives et récidivantes (syndrome de Trousseau)
        • Hippocratisme digital
        • Plus rares: dermatomyosite / acanthosis nigricans / hyperkératose diffuse
    • Évocateurs de CBPC
      • syndromes endocriniens
        • Sécrétion inappropriée d’ACTH → syndrome de Cushing
        • SIADH → hyponatrémie (syndrome de Schwartz-Bartter)
        • Sécrétion de PTH-rp : hypecalcémie
      • syndromes neurologiques (rares)
        • Pseudomyasthénie de Lambert-Eaton
        • Polyneuropathie sensitivo-motrice (syndrome de Denny-Brown)
        • Encéphalopathie paranéoplasique (syndrome des « Ac anti-Hu »)
      • syndromes hématologiques
        • Polyglobulie (sécrétion d'EPO)
  • Découverte fortuite et dépistage
    • Découverte fortuite possible (tumeurs périphériques ++)
    • Dépistage non recommandé en France
    • Dans tous les cas, TDM à faible dose d’irradiation et sans injection chez les sujets à risques = sujets de 55-74 ans ayant fumé au moins 30 PA, éventuellement sevré depuis < 15 ans et s’engageant, s’ils sont tjs fumeurs à entamer un sevrage

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif (!! NPO : avant le scanner : créat + hémostase (car injection + fibroscopie))
    • Radiographie thorax puis TDM thorax injectée (avec coupes hépatiques ET surrénaliennes, ne pas faire trop de TDM inutilement)
      • Typiquement sur la radiographie
        • Opacité pulmonaire réalisant un syndrome alvéolaire avec bronchogramme aérien
        • Atélectasie secondaire à l’obstruction d’une bronche, systématisée, rétractile
        • Aspects moins caractéristiques :
          • Opacités pseudo-pneumoniques : carcinome bronchio-alvéolaire
          • Opacités nodulaires non systématisées à type d’infiltrat
          • Opacité GG sans parenchyme visible
          • Opacités apicales isolées / denses / homogènes
          • !! Peut être normale (n’élimine pas le diagnostic mais anormale à 95%)
      • En faveur d’une tumeur
        • Signes de malignité: taille ↑ (> 3cm = quasi toujours un cancer) / contours irréguliers ou spiculés / évolutivité
        • Rechercher des C°: épanchement pleural / lyse costale / ADP / atélectasie / ascension de coupole sur paralysie phrénique

-> tableau à refaire après fix

      • Pour orientation étiologique
        • CBNPC: opacité limitée juxta-hilaire (épidermoïde) / périphérique (adénoK)
        • CBPC: opacité diffuse / élargissement médiastinal / ADP multiples
    • APRES radio + TDM : endoscopie bronchique avec LBA et biopsies multiples +++
      • Sous AL
      • Visualisation: localisation / sténose... + LBA pour recherche cytologie (carcinome bronchiolo-alvéolaire)
      • Confirmation du diagnostic par ex. anapath sur biopsies bronchiques de la lésion + en zones saines (NPO !! à savoir)
      • !! Une fibroscopie normale n’élimine pas une tumeur (périphérique)
      • !! le LBA est cytologique, il ne pose pas le diagnostic +++
    • Stratégie pour diagnostic histologique (surtout si histo négative à l'endoscopie : 50% des cas)
      • Lésion centrale (1er tiers du thorax autour de la carène)
        • Fibroscopie bronchique
      • Lésion périphérique (tiers périphérique du thorax)
        • Ponction-biopsie transpariétale à l'aiguille sous TDM: Plusieurs prélèvements doivent être réalisés / négativité de l'examen 10 à 15 % n'exclut pas le diagnostic / Environ 10 % de pneumothorax nécessitant drainage au plus rarement hémoptysie
      • Entre les deux cas précédents
        • Fibroscopie bronchique
        • Ponction-biopsie transpariétale à l'aiguille sous TDM (!! risque de pneumothorax)
        • ou à défaut Chirurgie : thoracotomie exploratrice
      • Si adénopathies au contact de la trachée ou des gros troncs bronchiques
        • Abord ganglionnaire à l'aiguille sous fibroscopie (écho-endoscopie bronchique) ou médiastinoscopie
      • !! privilégier biopsies lésions facilement accessibles
        • biopsie d'une adénopathie sus-claviculaire +++
        • biopsie pleurale si épanchement suffisamment abondant
        • ponction échoguidée ou biopsie d’une localisation métastatique : hépatique/osseux
    • !! Anapath : Recherche d'altérations moléculaires
      • !! UNIQUEMENT pour CBNPC stade 4 : pour la chimio
      • Mutations de l'EGFR / Réarrangement de ALK / ROS1 : prédictif de la réponse aux thérapies ciblées (cf Traitement)
  • Pour bilan d’extension
    • Examens systématiques
      • TDM thoraco-abdominale injectée: avec coupes sur les surrénales et hépatiques (sauf si fait avant...)
      • Imagerie cérébrale : systématique car métastases cérébrales fréquentes
      • IRM cérébrale +++ (à défaut TDM si IRM indisponible)
      • Examen ORL +/- pan-endoscopie: rechercher un cancer des VADS synchrone
      • Scinti osseuse : non indiquée si TEP réalisée / donc surtout si M+ (car M+ = CI TEP)
    • Cas particulier du CBPC
      • Scinti os : systématique
      • Exploration médullaire : NFS en 1e intention (myélogramme si anomalie, ou biopsie ostéo-médullaire)
      • En cas de découverte de métastase : arrêt des explorations
    • Indications du PET-TDM = examen essentiel au bilan !!
      • Indiqué si chirurgie envisagée (donc CBNPC a priori opérable = nodule pulmonaire solitaire +++)
      • Pour staging médiastinal + bilan d’extension: fixation = hypermétabolique
      • Ou si M0 au bilan d’extension conventionnel (remplace alors la scintigraphie, qui elle est indiquée surtout si M+)
      • Ou pour caractérisation d’un nodule pulmonaire de nature incertaine
      • !! Risque de FN si < 1 cm et/ou peu dense (ex : verre dépoli)
      • → si ADP FDG - : probabilité N+ faible (bonne VPN +++)
      • → si ADP FDG + : vérification histo avant de conclure à N+ (car FP en cas de gg inflammatoires / pathologie infectieuse)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • 3 questions +++
      • CBPC ou CBNPC : si CBPC = traitement médical
      • Si CBNPC : tumeur résécable ?
      • Si tumeur résécable : patient opérable ?
    • Bilan d’opérabilité +++
      • Etat général: Karnofsky ou performance status-OMS
      • Pneumo: GDS + EFR +/- scintigraphie V/Q et VO2max
      • Cardio: ECG + ETT + EE (épreuve d’effort) +/- [coro ou EchoD TSA ou MI]
      • Nutritionnel (alb, préalb, IMC, perte de poids) / rénal (créatinine) / hépatique (BHC)
      • Rechercher un foyer infectieux: ORL et stomato +++
      • !! pneumo : chirurgie d’exérèse non envisageable si :
        • VEMS prédit post-op < 1L (ou 30% de la théorique)
        • Hypercapnie pré-op (!! si BPCO)
      • NB : Un lobe = 400 mL (sauf lobe moyen car petit)
        • Exemple : VEMS = 1600 mL => lobectomie = 1600-400 = 1200 => > 1L = OK
    • Bilan pré-opératoire
      • Gp-Rh-RAI / consultation d’anesthésie / biologie
    • !! Remarque: marqueurs tumoraux non recommandés

Résumé des explorations complémentaires :

ExamenCBNPCCBPC
Fibro bronchite++
TDM Tx injecté + surrénales++
TDM cérébral injecté (mieux = IRM)++
Echo abdo++
PET TDM (18 FDG)+ (sauf si M+)-
Scinti os- (sauf si M+)+
Biopsie médullaire-+
Marqueurs tumoraux--
EFR+-

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