Item 326.2 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Principales classes d'antibiotiques, d'antiviraux, d'antifongiques et d'antiparasitaires (voir item 173).
  • Anti-inflammatoires stéroï diens et non stéroïdiens
  • Antihypertenseurs (voir item 221).
  • Antithrombotiques (voir item 224).
  • Diurétiques (voir item 264).
  • Psychotropes (voir item 72).
  • Hypolipémiants et médicaments du diabète (voir items 220, 245).
  • Antalgiques (voir item 132).
  • Contraceptifs, traitement de la ménopause et des dysfonctions sexuelles (voir item 35, 120, 122)
  • Anticancéreux (voir item 291).
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Agrégation (H.I) / coagulation (H.II)
  • Aspirine: 75-100mg PO en prévention
  • 300mg IV en curatif (SCA; AIC)
  • Clopidogrel 75mg / charge: 4-8cp PO
  • HNF: 50UI/kg / 20UI/kg/h (500/kg/j)
  • HBPM: 0.01ml/kg/12h ou 0.4ml/24h
  • Plaquettes 2x/S pdt 21J puis 1x/S
  • TCA = 2-3 à H6 / anti-Xa = 0.2-0.6
  • Relais: dès J1 / 20mg / ≥ 5J / 2 INR
  • Modif: 1/4 (5mg) / J2 – 1x/S – 1x/
  • Fondaparinux: ni TIAH ni anti-Xa
  • Ne pas arrêter l’aspirine
  • Connaître les posologies +++
  • Clairance < 30 = CI HBPM
  • hCG avant les AVK
  • Edu. patient sous AVK (11)

Rappels: physiologie de l’hémostase

Hémostase primaire = agrégation

  • Principe: formation du "clou plaquettaire" lié par fibrinogène
  • Explorations: temps de saignement (TS) et numération plaquettaire
  • Mécanismes
    • Lésion vasculaire → exposition du facteur de Willebrand (vWF) (et FT)
    • Adhésion des plaquettes au sous-endothélium par vWF (R plaquettaire = GPIb)
    • Adhésion des plaquettes entre elles par le fibrinogène (R plaquettaire = GPIIbIIIa)

Hémostase secondaire = coagulation

  • Principe: transformation du fibrinogène en fibrine par la thrombine
  • ExplorationsTCA pour voie intrinsèque / TP pour voie extrinsèque
  • 2 voies d’activation du facteur X
    • Voie intrinsèque: PK/KHPM → F.XII → F.XI → F.IX + F.VIII → F.X
    • Voie extrinsèque: Facteur Tissulaire (FT) + F.VIIa → F.X
  • Puis une voie commune pour formation thrombine puis fibrine
    • F.Xa + FVa transforme: F. II (prothrombine) → F.IIa (thrombine)
    • Thrombine (F.IIa) transforme: F.I (fibrinogène) → F.Ia (fibrine)

Fibrinolyse

  • Principe: dégradation de la fibrine en PDF par la plasmine
  • ExplorationsD-dimères: produits de dégradation de la fibrine (PDF)
  • Transformation du plasminogène en plasmine par:
    • activateur plasmatique: urokinase
    • activateur tissulaire: t-PA (tissular-plasminogen activator)

Anti-agrégants plaquettaires

Aspirine

  • Mécanisme d’action
    • > 50mg : anti-agrégante : inhibition irréversible (durée de vie de la plqt = 10j) de la production de TxA2 par la Cox1
    • > 500 mg : effet antalgique + antipyrétique
    • > 1000 mg : effet anti-inflammatoire : AINS (cf Spécialités)
    • Acide acétylsalicyclique = aspirine (Kardégic®)
  • Indications
    • A visée curative
      • Indications: SCA-ST+ et ST- / AIC et AIT
      • Posologie: 300mg IVD (250-500mg) en dose unique en phase aiguë
        • puis dose d'entretien (75-160 mg)
      • !! si stent : double AAP indiquée (dont aspirine)
    • A visée préventive
      • Indications :
        • prévention II (post-SCA /post-revascularisation myocardique/ AVC/AOMI)
        • prévention I (RCV élevé : IRC / VIH sous triT / diabète)
        • Grossesses à haut risque prééclampsie (arrêter à 32 SA : fermeture canal artériel) / en antepartum associé à héparine si SAPL
        • Behcet / Kawasaki avec atteinte coronarienne/ TE-Vaquez / Prevention I SAPL
  • Posologie75mg PO (75-150mg/j) au long cours
  • Contre-indications
    • CI absolues: allergie (Widal) / UGD évolutif / hémophilie / grossesse (T3)
    • CI relatives: association avec AVK / asthme / infection virale (Sd de Reye)
  • Effets secondaires
    • Inhibition du TxA2 : ↓ mucus gastrique : UGD / HD patente ou occulte (anémie ferriprive)
    • Hémorragies
    • Hypersensibilité : urticaire / asthme / Quincke / anaphylaxie
    • Majoration du risque d’IR (surtout si + diurétique / IEC / ARA2 / DH°)
    • Majoration du risque de toxicité du MTX (↓ élimination rénale : ↑ [plasma])
    • Majoration du risque hémorragique (si association AVK / AINS / AAP)
  • Bilan pré-thérapeutique
    • NFS-plaquettes / hémostase / iono-créatinine
  • Modalités de prescription
    • En prévention secondaire: aspirine au long cours: 75mg PO A VIE
    • !! Education du patient: ne jamais arrêter / effets secondaires et CAT

Clopidogrel

  • Mécanisme d’action
    • Nécessite un métabolisme hépatique (CYP450) pour être efficace
      • → donc inutile par voie IV et nécessite 5J pour effet maximal
      • → Dose de charge orale pour effet plus rapide
    • Son métabolite bloque le récepteur plaquettaire P2Y12 : inhibe formation thrombus
  • Spécialité
    • Clopidogrel = Plavix® 75mg (ou 300mg: récent)
    • Posologie
      • dose curative: 4cp (300mg) (8cp pour certains) « dose de charge »
      • dose préventive: 1cp/j (75mg) pendant ≥ 1an si stent
  • Indications
    • A visée curative: SCA-ST+ et ST- en pré-coronarographie (charge)
    • A visée préventive :
      • Revascularisation myo au BALLON ou STENT NU hors SCA : bithérapie 4S
      • Revascularisation myo avec STENT actif (SCA + pas SCA): bithérapie 1an
      • Post-IDM : bithérapie 1an
      • AOMI : bithérapie 1M si stent
  • Contre-indications absolues
    • UGE évolutif / hémorragie active / hypersensibilité (idem aspirine)
    • IHC sévère (cf métabolisme pour être actif) / allaitement
  • Effets secondaires
    • Hémorragies
    • Hypersensibilité : urticaire / prurit
    • Aspécifique : céphalées / vertiges / douleurs abdo / dyspepsie
    • Majoration du risque hémorragique (si association AVK / AINS / AAP)
    • !! interaction avec IPP (oméprazole +++) qui diminue BCP l’effet AAP
  • Bilan pré-thérapeutique
    • NFS-plaquette / hémostase / éliminer une hémorragie
  • Modalités de prescription
    • Education du patient sur les ES / importance de l’obervance

Remarque : en cas d’intervention chirurgical 

  • Ne pas arrêter l’aspirine si prescrit à dose préventive (sauf neurochir / chir glaucome / amygdalectomie / chirurgie urologique)
  • Si association aspirine-Plavix : arrêt Plavix, poursuivre aspirine
  • Arrêt anti-plaquettaires pour chirurgie chez patients avec stent :
    • Stent actif :
      • Pas d’arrêt bithérapie pendant les 6/12M suivant la pose
      • Après au moins 6M : chir possible sous aspirine seule
    • Stent nu :
      • Pas d’arrêt bithérapie pendant les 4S (6S ESC) suivant la pose
      • Après au moins 4S (6S ESC): chir possible sous aspirine seule 

Anti-GpIIbIIIa 

  • Mécanisme d’action: inhibition directe du récepteur à la Gpllblla
  • Spécialité: abciximab (Réopro®) / eptifibatide (Integrelin®)
  • Indication: SCA ST+ si coro / SCA ST- à risque élevé si coro +++
    • !! Remarque: pas d’anti-GpIIbIIIa dans SCA si thrombolyse
  • Effets secondaires: hémorragies (cérébrales ++) / allergie
  • Bilan pré-thérapeutique: hémostase / TDM cérébrale si doute
  • Modalités de prescription: dose de charge unique pré-coronarographie 

Ticagrelor

  • Mécanisme d’action
    • antagoniste sélectif reversible du recepteur plaquettaire P2Y12
    • pas besoin de métabolisme hépatique pour être actif +++
  • Spécialité: Ticagrelor (Brilique®)
  • Indication (association à l'aspirine):
    • SCA ST- si coro prévue / SCA ST+
    • prévention II : poursuite bithérapie pendant 1 an
  • Effets secondaires: 
    • idem clopidogrel + :
      • Dyspnée / pause ventriculaire (!! si IC ou IRespiratoire ou TdC)
      • Rarement : hyperuricémie / ↑ créat
  • Bilan pré-thérapeutique: hémostase / TDM cérébrale si doute
  • Modalités de prescription: 180 mg dose de charge puis 90 mgx2/j (!! NPO : double prise chaque jour !)

Prasugrel

  • Mécanisme d’action
    • analogue du clopidogrel (métabolisme hépatique nécessaire) mais effet en 7J
    • Métabolisme hépatique moins variable que clopidogrel (effet plus homogène)
  • Spécialité: Prasugrel (Effient®)
  • Indication:
    • idem ticagrelor
  • Effets secondaires: hémorragies (cérébrales ++) / allergie
  • Bilan pré-thérapeutique: hémostase / TDM cérébrale si doute
  • Modalités de prescription: 60 mg (charge) puis 10 mg/j PO

REGLE DES 3-5-7 : arrêt des AAP avant chirurgie (hors stent actif récent)

  • aspirine : 3J (si risque thrombotique majeur, sinon 5J)
  • ticagrélor + clopidogrel : 5J
  • prasugrel : 7J

CI prasugrel / ticagrelor (officielles)

  • Les 2 : Hypersensibilité / sd hémorragique actif / IHC sévère (Child C)
  • Prasugrel : ATCD AVC ischémique (AIC ou AIT, quel qu’il soit) / > 75 ans / < 60kg
  • Ticagrelor : ATCD AVC hémorragique (AIC ou AIT = ok)

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