Item 326.3 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un accident des anticoagulants
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge  
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Interactions: AINS / ABT / statines
  • Carnet de surveillance / traumatisme
  • Muqueuses / TR / BU / neuro / psoas
  • SdG: PAs – Asympt.: INR < 4 / 4-6 / 6-10 / > 10
  • Grave: arrêt / Vit.K 10mg / CCP / 1.5
  • Héparine: sulfate de protamine / + H4
  • Distinguer TIH 1 et TIH 2 (= TIAH)
  • Après J5 / P < 100 000 / Ac anti-PF4
  • Relais héparinoïde (Orgaran®) IVSE
  • Pas de CP / pas d’AVK / CI à vie ++
  • Facteur déclenchant
  • Signes de gravité
  • Arrêt des AVK / de l’héparine
  • Reprendre éducation AVK (11)
  • Relais AVK que si P remontées
  • Déclaration pharmacovigilance

Accidents hémorragiques

Généralités

  • Hémorragie = complication principale de tout traitement anti-coagulant: héparine et AVK
  • Incidence d’hémorragies sous AVK > 10% /an: balance bénéfice/risque +++

Facteurs favorisants

  • Liés au traitement
    • Intensité et durée de l’anticoagulation (INR cible si AVK)
    • Suivi +++ : non observance / instabilité des INR si AVK
  • Liés au patient
    • âge > 70ans / insuffisance rénale / insuffisance hépatique
    • Traitement anti-agrégant (aspirine, clopidogrel) / atcd d’AVC, HD, etc.
  • Interactions potentialisant les AVK +++ (par diminution de la fixation à l’albumine)
    • AINS +++ / ABT / statines / fibrates / sulfamides
    • par inhibition du catabolisme hépatique (inhibiteurs enzymatiques)
      • macrolides / allopurinol / kétoconazole, etc.
    • par augmentation de l’absorption digestive
      • ralentisseurs du transit (lopéramide)
    • par diminution de la synthèse des facteurs
      • AINS / IHC (!! sur ICD) / amiodarone / cholestase
      • ABT: destruction flore intestinale: ↓ synthèse de vitamine K

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: indication / atcd d’hémorragie / tare sous-jacente (IR/IHC)
      • TraitementINR cible et observance: carnet de surveillance +++
      • Anamnèserechercher le facteur déclenchant (à savoir)
        • Prise médicamenteuse +++ (cf supra)
        • Aliment riche en vitamine K (choux, épinards, crudités)
        • Notion de traumatisme (crânien = TDM < 24h !)
    • Examen physique
      • Rechercher toutes les localisations hémorragiques +++
        • extérioriséesmuqueuses / rectorragie (TR) / hématurie (BU)
        • non extérioriséeshématome (psoas: psoïtis ++) / HSD-HED:
      • Retentissement: recherche de signes de gravité (à savoir)
        • constantes: PAs (< 90) / FC (> 120) / température / FR-SpO2
        • syndrome anémique: pâleur / asthénie / dyspnée
        • examen neurologique +++ : recherche HTIC / signes focaux, etc.
        • hémodynamique: hypoTA / ↑ TRC / signes de choc hémorragique
  • Examens complémentaires
    • Rechercher un surdosage +++
      • si HNF: dosage du TCA → surdosage si TCA ≥ 5x témoin 
      • si HBPM: dosage de l’activité anti-Xa → surdosage si anti-Xa > 1
      • si AVK: dosage de l’INR → surdosage si INR > 4
    • Evaluer le retentissement
      • NFS-plaquettes: recherche anémie / thrombopénie (!! TIH) 
      • Autres: ECG / GDS artériels, etc. 
    • Pour caractériser l’hémorragie
      • Selon le contexte: TDM cérébrale, EOGD, ASP (psoas), etc.
  • Hémorragie sous AVK « grave » si ≥ 1 critère parmi:
    • Instabilité hémodynamiquePAs < 90mmHg ou baisse > 40 mmHg ou PAm < 65 mmHg ou signes de choc
    • Hémorragie extériorisée incontrolable par les moyens usuels
    • Nécessité d'une transfusion ou d'un geste hémostatique
    • Localisation mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel
      • intra-crânienne ou intra-médullaire / intra-oculaire / hémarthrose
      • hémothorax / hémopéritoine / hémopéricarde
      • hématome musculaire profond (psoas ++)
      • hémorragie digestive aiguë

Traitement

  • Mise en condition
    • Hospitalisation si hémorragie grave (cf critères supra)
    • Privilégier l’ambulatoire sinon
  • Surdosage sous AVK (!! RPC)
    • Surdosage asymptomatique ou hémorragie non grave (cf supra) : AMBULATOIRE
      • Consulter en urgence le médecin traitant
      • Prise en charge: ambulatoire si possible / hospitalisation sinon
      • Dosage de l'INR en urgence
      • CAT selon l’INR (pour INR cible = 2 à 3, cas le plus fréquent +++)
      • INRprise des AVKvitamine K
        INR < 4pas de saut de prisepas de Vit. K
        4 ≤ INR < 6saut d'une prisepas de Vit. K
        6 ≤ INR < 10arrêt des AVK1-2mg de Vit. K PO
        INR ≥ 10arrêt des AVK5mg de Vit. K PO
      • CAT selon l'INR (pour INR cible ≥ 3, pour spécialistes +++)
      • INRCellule Bvitamine K
        4 ≤ INR ≤ 6pas de saut de prisepas de Vit. K
        6 ≤ INR ≤ 10saut d'une prise + avis spé pour traitement éventuel (1 -2 mg de vit K PO)
        INR ≥ 10Avis spé sans délai (ou hospitalisation)
      • Contrôle : INR à +24h (lendemain) / même CAT si toujours surdosé
      • Reprise AVK: quand INR cible atteint / à une dose inférieure
    • Surdosage avec hémorragie grave ou potentiellement grave (cf supra)
      • Prise en charge: hospitalière toujours / INR en urgence / évaluer rapidement l'intérêt d'un geste hémostatique
      • Objectif : INR < 1.5
      • En urgence :
        • Arrêt des AVK: immédiate et totale (à savoir)
        • Vitamine K: 10mg PO (ou IV) systématique / en urgence
        • CCP (PPSB) = antagoniste
          • concentré de complexes prothrombiniques (Kaskadil® IV)
          • = facteurs vitamine K dépendants (II / VII / IX / X) déjà activés
      • Contrôle INR
        • dosage de l’INR à +30min après le CCP puis à +6h / objectif: INR < 1.5
        • si nouvel INR > 1.5 : refaire uniquement le CCP + contrôle INR à 6-8h (puis quotidiennement)
  • Surdosage sous héparine (HNF ou HBPM)
    • TCA ≥ 5 (ou anti-Xa > 1) sans hémorragie massive
      • Diminution posologique (HNF: 100UI / HBPM: 10-20UI/kg)
      • Si HNF: discuter arrêt transitoire (1H) +/- relais par AVK
      • Contrôle TCA ou anti-Xa à +H4 / adaptation posologique
    • TCA ≥ 5 (ou anti-Xa > 1) avec hémorragie massive
      • Arrêt immédiat et total de l’HNF ou des HBPM (à savoir)
      • Antidote: sulfate de protamine en IVSE avec surveillance tensionnelle régulière
        • !! ES : choc anaphylactique / hypoTA : donc réserver aux hémorragiques graves (+++)
        • 1000 UI d'anti-héparine neutralise 1000 UI d'héparine en 6h
      • Contrôle: TCA ou anti-Xa à +H4 / adaptation posologique
  • Traitement symptomatique: de l’hémorragie
    • Traitement local: pansement compressif si hématome, etc.
    • Si choc: remplissage +/- transfusion de CG si besoin
  • !! NPO dans tous les cas (à savoir)
    • Recherche et traitement du facteur déclenchant: arrêt prise médicamenteuse ++
    • Information et éducation du patient: consulter si hémorragie / éduP AVK (11)

Prévention = éducation du patient (12) +++

  • INRnotion d’INR cible (risque thrombotique si < / hémorragique si > )
  • Carnet de surveillance: INR ≥ 1x/mois dans le même laboratoire
  • Carte: à avoir toujours sur soi (posologie / coordonées du MT)
  • Prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe ++ / le soir ++
  • Observance ne pas modifier ou interrompre le traitement / respect posologie
  • Interactions médicamenteuses: AINS / aspirine / antibiotiques / SH
  • Alimentationéviter les aliments riches en vitamine K (choux, épinards) mais "restrictions (aliments interdits) inutiles" (SFH)
  • Proscriresports violents / injections IM / travaux dangereux / alcool
  • CAT si oubli de prise: ne pas prendre le cp et reprendre le lendemain 
  • CAT en cas d’hémorragie: faire un INR puis Cs avec MT en urgence
  • Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (MT / dentiste)
  • Contraceptionet grossesse programmée si femme en âge de procréer

Thrombopénie induite par l’héparine

Généralités: 2 types de thrombopénies induites par l’héparine (TIH) +++

TIH de type 1TIH de type 2
  • fréquente (20% sous HNF)
  • survenue précoce (< 5 j) / transitoire
  • mécanisme non immunologique: par effet pro-agrégant de l’héparine
  • thrombopénie modérée (< 30%)
  • jamais de complications thrombotiques
  • pas d’arrêt de l’héparine ni traitement (régresse tout seul)
  • rare (3% sous HNF ; 1% sous HBPM)
  • délai avec intervalle libre (J5-J8 +++)
  • mécanisme immunologique: auto-immunisation Ac PF4-héparine
  • thrombopénie sévère (> 40%)
  • complications fréquentes
  • arrêt de l’héparine et traitement spécifique

Score des 4T (thrombopénie / timing / thrombose / auTre cause) pour aide au diagnostic de TIH de type 2

POINTS210
  • Thrombopénie
  • Diminution > 50%
  • P : 20-100 G/L
  • Diminution : 30-50%
  • ou nadir des P : 10-19 G/L
  • Diminution < 30%
  • ou nadir des P < 10 G/L
  • Délai avant thrombopénie
  • Entre J5 et J10
  • Début incertain ou après J10
  • Trop précoce
  • Thrombose ou lésion cutanée
  • Nouvelle thrombose
  • Nécrose cutanée
  • Réaction aiguë après bolus d'héparine
  • Thrombose progressive (ou récidive de lésions cutanées érythémateuses)
  • Thrombose suspecte non (encore) prouvée
  • Pas de thrombose
  • Autre causes de thrombopénie
  • Non
  • Autre cause possible
  • Autre cause présente

 

TIH de type 2 = thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (TIAH)

  • Physiopathologie
    • Liaison Ac anti-facteur 4 plaquettaire (F4P ou PF4) avec héparine
    • → agrégation plaquettaire intense: thrombopénie de consommation
  • Diagnostic
    • Examen clinique
      • Terrainatcd de TIH / troubles de la coagulation
      • Anamnèsetypique: J5 à J8 (jusqu’à J21 si HBPM / dès J1 si exposition < 3M)
      • Quand rechercher une TIAH ?
        • Patient sous Héparine + ≥ 1 élément suivant :
          • P < 100 000/mm3 et/ou chute relative des plaquettes sur deux NFS successives (>30%)
          • Thromboses : veineuses ou artérielles
          • Résistance à l’héparinothérapie avec extension du processus thrombotique initial
        • Si n’est plus sous HéparinoT :
          • survenue d’une thrombose ou thrombocytopénie
      • Imputabilité:
        • Chronologie – sémiologie (thromboses) – biologie (anti-PF4 et test fonctionnel) compatibles
        • Pas d’autre étiologie retrouvée
        • Normalisation après arrêt de l’héparine +++  (ré-ascension dès 48h après arrêt)
      • Signes de gravité (!!)
        • Complication: thromboses artérielle ou veineuse (EP / AVC / SCA...)
        • Syndrome hémorragique: muqueuses ++ (bulles / gingivorragie...)
    • Examens complémentaires
      • Pour diagnostic positif
        • PlaquettesP < 100 000/mm3 et/ou diminution > 30% entre 2 NP (éliminer une fausse thrombopénie à l'EDTA)
        • Ac anti-PF4 +++ (anti-facteur 4 plaquettaire) par ELISA (IgG ++)
        • et Tests fonctionnels: 
          • agrégation plaquettaire en présence d’héparine
          • Nouveau (et mieux) : tests de libération de sérotonine radio-marquée (Se ↑) +++
      • Pour évaluation du retentissement
        • CIVDà toujours rechercher +++ / dosage D-dimères + TP
        • selon clinique: écho-doppler veineux, artériel, TDM cérébral, etc. 
  • Complications
    • CIVD(10-20% des cas): D-dimères > 500ng/ml / P < 50 000/mm3 ou TP < 50%
    • Thromboses veineuses(30-40% des cas): TVP (souvent extensives) / EP
    • Thromboses artériellesSCA-ST+ / AVC ischémique / ischémie de membre..
    • Hémorragiesle plus souvent sévères / risque de choc hémorragique
  • Traitement
    • Mise en condition
      • Hospitalisation / en urgence / en REA si SdG
      • Arrêt de l’héparine: immédiat et total dès la suspicion (à savoir)
      • !! recherche systématique de TVP (et artérielle) par doppler +++
    • Remplacement de l’héparine
      • Héparinoïde de synthèse +++ : danaparoïde sodique (Orgaran®) IVSE  
      • alternative: lépirudine (Refludan®) = inhibiteur direct de la thrombine
      • NB : si pas de ré-ascension des plaquettes ou thrombose sous orgaran : évoquer réaction croisée et prescrire Refludan
    • Traitement symptomatique si complication
      • !! jamais de transfusion plaquettaire (à savoir)
      • Traitement d’une CIVD en réanimation, etc.
    • Relais par AVK
      • !! jamais à la phase aiguë: après réascension des plaquettes (à savoir)
    • Mesures associées
      • Déclaration au centre de pharmacovigilance (à savoir)
      • Contre-indication A VIE de l’héparine (HNFet HBPM sauf fondaparinux)
      • Port d'une carte
      • Ne jamais utiliser les AVK seuls en phase aiguë d'une TIAH (+++)
    • Surveillance
      • NFS-plaquettes: ≥ 2x/semaine jusqu’à normalisation (P > 150 000/mm3)
      • Efficacité: activité anti-Xa pour Orgaran®
  • Prévention +++
      • Plaquettes: avant tout traitement par héparine puis 2x/S jusqu’à J21 (à savoir)
        • Cf item sur les anti-coagulants pour les situations spécifiques ou ce dosage n'est pas utile
      • Si héparine dans les 3 mois précédants: surveillance dès l’introduction ++
      • Utilisation préférentielle des HBPM par rapport à l’HNF
      • Relais précoce par AVK (dès J1) / ne pas dépasser 1S si possible
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