Item 339 - Syndromes coronariens aigus

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un syndrome coronarien aigu, une angine de poitrine et un infarctus du myocarde
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours  
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • DT rétrosternale / constrictive
  • Angor stable: trinitro-sensible
  • Classification CCS de l’angor stable
  • ECG d’effort: ST- / DT / FC > 85%
  • Scinti Th. : mismatch repos/effort
  • Echo dobu: dyskinésie à l’effort
  • Coro/stable: indications / C° (6)
  • Revascularisation par ATL / stent
  • SdG: terrain / ECG / clinique / tropo
  • Urgence / USIC / scope / O2 / repos
  • non ST+ : aspirine/plavix + HBPM curatif
  • En aigu: morphine / BB- / TNT
  • Au décours: MHD + Mdt (6) + éduP
  • ST+: antiGP2b3a + HNF en curatif
  • ATL: toujours si transport < 45min
  • Thrombolyse: si transport > 45min
  • SdG ou choc = ATL en urgence
  • Syndrome de reperfusion (4)
  • Autres FdR CV
  • Autres localisations athéroS
  • Heure de survenue de la DT
  • Arrêt des BB- / des ADO
  • Scope ECG et monitoring
  • BB- / aspirine / statine / TNT
  • MHD et contrôle des FdR CV
  • SCA non ST+ = stratification
  • SCA non ST+ = ATL sous 48h
  • Pardee / miroirs / territoire
  • Revascularisation coronaire
  • IDM: BB- / IEC systématiques
  • Education du patient
  • Prise en charge à 100%

A. ANGOR CHRONIQUE STABLE

Généralités

Définition

  • « angor chronique stable » = angor d’effort
  • « angor » = douleur secondaire à une ischémie du myocarde
  • « stable » = cède à l’arrêt de l’effort (< 5 min) ou sous TNT

Physiopathologie

  • Autres étiologies de sténose coronaire
    • Spasme coronaire (angor de Prinzmetal)
    • Anomalie congénitale des coronaires
  • Étiologies d’angor fonctionnel (anémie, tachycardie, hyperthyroïdie, RAo, IAo...)
  • Diagnostic

    Examen clinique

    • Interrogatoire
      • Terrain = FdR CV : tabac / diabète / dyslipidémie / HTA / âge-sexe / atcd familiaux
      • Prise: trinitrine (cède en < 1min après la prise de TNT +++)
      • Anamnèse: survenue à l’effort / régression rapide à l’arrêt
      • Signe fonctionnel = douleur angineuse typique
        • siège: rétrosternale / en barre / médiothoracique
        • irradiation: membre supérieur / épaule / cou / mâchoire
        • type : constrictive / « en étau » / angoissante
        • intensité: variable (de simple gêne à syncopale)
        • circonstances de survenue: à l’effort (surtout marche en côte, par temps froid et contre le vent)
        • durée: cède dans les 5min après l’arrêt de l’effort +++ / en qqs secondes (< 1min) après TNT sublinguale
      • !! Formes atypiques (vieux, diabétique, etc.)
        • Douleur épigastrique / thoracique en coup de couteau / limitée aux irradiations
        • Blockpnée d'effort / palpitations d'effort
        • !! En pratique: survenue de signes à l'effort qui disparaissent au repos équivaut à un angor d’effort = même conduite à tenir
      • NPO de rechercher l'ischémie silencieuse d'effort si sujet > 45ans avec FdR CV multiples (haut risque CV +++)
      • Remarque: faire préciser le profil évolutif +++
        • Angor stable seulement si DT toujours pour le même effort et depuis longtemps
        • si modification de la douleur ou de l’effort ou survenue subaiguë → SCA non ST+ !
    • Examen physique
      • !! Le plus souvent normal en cas d’angor stable
      • Bilan des FdR CV : poids / PA / glycémie
      • Rechercher d’autres localisations athéromateuses (à savoir)
        • neurologique: recherche souffle carotidien + ex neuro (AVC)
        • ophtalmologique: BAV / fond d’oeil (artériosclérose rétinienne)
        • rénale: palpation et auscultation fosses lombaires / BU
        • vasculaire : pouls périphériques (AOMI) / auscultation abdominale (AAA)
      • !! Remarque
        • NPO de rechercher un rétrécissement aortique (CI ECG d’effort)
    • Classification de l’angor chronique stable (Canadian Cardiovascular Society)
    Classe Iangor si effort brutal / prolongé
    Classe IIangor si effort normal / modéré (escaliers > 2 étages)
    Classe IIIlimitation importante de la vie quotidienne (marche ou 1 étage)
    Classe IVangor au moindre effort / angor de repos
    • Évaluation de la probabilité de maladie coronarienne (dite « probabilité pré-test ») 
      • FAIBLE (< 15 %) : femmes < 50ans avec angor atypique / femmes < 60ans avec douleurs non angineuses 
        • ⇒ PAS d'examens complémentaires pour le diagnostic d’une maladie coronarienne stable / rechercher une autre affection
      • ÉLEVÉE (> 85 %) : hommes > 70ans avec angor typique
        • ⇒ PAS UTILE de réaliser des examens complémentaires à visée diagnostique / évaluation du risque d'événement futur +++ (selon contexte clinique, FEVG, réponse aux tests d'effort, anatomie coronarienne)
      • INTERMÉDIAIRE (entre 15 et 85 %) : les autres cas
        • ⇒ Examens complémentaires non invasifs à visée diagnostique ++++ (préférer imagerie de stress si possible / coroscanner si PPTi basse = 15-50%)

    Examens complémentaires

    • Pour diagnostic positif = tests d’ischémie non invasifs (4)
      • ECG d’effort +++
        • Indication: en 1ère intention devant toute suspicion d’angor stable
        • Contre-indications: RAo serré +++ / CMH ou HTA grade 3 / ICC / SCA récent
        • Modalités
          • en milieu cardiologique / défibrillateur et chariot d’urgence à proximité
          • sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant / ECG en continu / monitoring FC et PA
        • Résultats
          • ECG d’effort négatif si
            • patient asymptomatique (pas de douleur thoracique)
            • et pas de modification électrique à l’ECG
            • et FC maximale atteinte = 85-90% de la FMT (220 – âge)
          • ECG d’effort positif si
            • douleur thoracique angineuse typique
            • et/ou sous-décalage du ST > 0.1mV (= 1mm)
            • !! le sous-décalage du ST n’a pas de valeur localisatrice
          • Signes de gravité (indiquent une coronarographie)
            • survenue précoce ou effort faible / temps de dissipation long
            • sous-décalage du ST > 2mm / territoire myocardique étendu
            • survenue de TdR ventriculaires contemporains / chute tensionnelle
        • !! Remarque: ECG d’effort NON recommandé à titre diagnostique ssi : sous-décalage ST ≥ 0,1mV sur ECG de repos / patient traité par digitaliques 
        • !! Remarque: le sus décalage du segment ST observé dans un territoire infarci n'a pas de valeur d'ischémie myocardique
      • Scintigraphie de perfusion myocardique (technétium)
        • Indications
          • Contre-indication ou patient incapable de réaliser l'ECG d’effort
          • ECG non interprétable (FC < 90% de la FMT, BBG, PM, HVG, FA..)
          • Valeur prédictive insuffisante après ECG d'effort (ex: ECG d'effort positif et proba pré-test basse)
          • !! Interprétation de la scintigraphie d'effort aléatoire si BBG pré-existant
        • Modalités injection de technétium au repos puis au maximum de l'effort ou après Persantine® (CI si spasme bronchique)
        • Résultat: ischémie = mismatch (défect de perfusion) entre repos et effort
      • Échocardiographie d'effort ou de stress (dobutamine)
        • Indications idem scintigraphie de perfusion myocardique
        • Modalités ETT au repos puis à l’effort ou après dobutamine
        • Résultat zones ischémiques = zones avec cinétique altérée (dyskinésie)
      • IRM de stress: utilisé rarement (faible disponibilité), interprétation après administration de dobutamine ou adénosine
      • !! Précautions en cas d'épreuve de stress
        • Critères d'arrêt: hypoTA, HTA sévère > 220mmHg, TdR graves (TV-FV), Fc max atteinte, épreuve positive
        • CI générales: angor instable, TdR graves (TV-FV), FA rapide, HTA sévère au repos (> 220/120 mmHg)
        • CI spécifiques: CI au produit injecté (dobutamine, persantine, adénosine), CI classiques de l'IRM
        • Risques généraux: TdR ventriculaires ou supra-ventriculaires, IDM, décès (exceptionnel)
    • Pour évaluation du retentissement et bilan du terrain
      • Bilan minimal des FdR CV (à savoir)
        • Glycémie à jeun et EAL (CT / LDLc / HDLc / TG)
        • Ionogramme pour kaliémie / créatinine / DFG / BU pour protéinurie
        • NFS
      • ECG de repos
        • Normal le plus souvent / rechercher séquelles d’IDM, HVG, BB, etc.
        • Si per-critique (rare): onde T = ischémie / ST = lésion
      • Échographie cardiaque (ETT)
      • Radiographie thorax
    • Coronarographie
      • Indications: HAS 2017
        • Angor stable sévère (stade CCS ≥ III) résistant au traitement médical bien conduit Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015 
        • Tests d’efforts non invasifs douteux et RCV global élevé (> 2 FdRCV)
        • Signes de mauvais pronostic / SdG à l’ECG d’effort / Territoire étendu scintigraphie-échographie 
        • Dysfonction VG: FEVG < 50% + angor typique
        • Imagerie de stress non réalisable + angor typique
        • Pour certaines équipes : systématique
      • Résultats attendus
        • À visée diagnostique: positif (sténose > 70% ; > 50% au tronc commun) et topographique (extension)
        • À visée pronostique: pluri-tronculaire / tronc commun / IVA proximale
        • À visée thérapeutique: indication chirurgicale / revascularisation par ATL-stent
      • Complications de toute artériographie (3+3) +++
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