Item 339 - Syndromes coronariens aigus

Définition

• « angor chronique stable » = angor d’effort
• « angor » = douleur secondaire à une ischémie du myocarde
• « stable » = cède à l’arrêt de l’effort (< 5 min) ou sous TNT

Physiopathologie

• Sténose progressive de l’a. coronaire par athérome (cf Problèmes posés par les maladies génétiques, à propos : d'une maladie chromosomique : la trisomie 21 ; d'une maladie génique : la mucoviscidose ; d'une maladie d'instabilité : le syndrome de l'X fragile)

• Spasme coronaire (angor de Prinzmetal)
• Anomalie congénitale des coronaires

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain = FdR CV : tabac / diabète / dyslipidémie / HTA / âge-sexe / atcd familiaux
• Prise: trinitrine (cède en < 1min après la prise de TNT +++)
• Anamnèse: survenue à l’effort / régression rapide à l’arrêt
• Signe fonctionnel = douleur angineuse typique
• siège: rétrosternale / en barre / médiothoracique
• irradiation: membre supérieur / épaule / cou / mâchoire
• type : constrictive / « en étau » / angoissante
• intensité: variable (de simple gêne à syncopale)
• circonstances de survenue: à l’effort (surtout marche en côte, par temps froid et contre le vent)
• durée: cède dans les 5min après l’arrêt de l’effort +++ / en qqs secondes (< 1min) après TNT sublinguale
• !! Formes atypiques (vieux, diabétique, etc.)
• Douleur épigastrique / thoracique en coup de couteau / limitée aux irradiations
• Blockpnée d'effort / palpitations d'effort
• !! En pratique: survenue de signes à l'effort qui disparaissent au repos équivaut à un angor d’effort = même conduite à tenir
• NPO de rechercher l'ischémie silencieuse d'effort si sujet > 45ans avec FdR CV multiples (haut risque CV +++)
• Remarque: faire préciser le profil évolutif +++
• Angor stable seulement si DT toujours pour le même effort et depuis longtemps
• si modification de la douleur ou de l’effort ou survenue subaiguë → SCA non ST+ !
• Examen physique
• !! Le plus souvent normal en cas d’angor stable
• Bilan des FdR CV : poids / PA / glycémie
• Rechercher d’autres localisations athéromateuses (à savoir)
• neurologique: recherche souffle carotidien + ex neuro (AVC)
• ophtalmologique: BAV / fond d’oeil (artériosclérose rétinienne)
• rénale: palpation et auscultation fosses lombaires / BU
• vasculaire : pouls périphériques (AOMI) / auscultation abdominale (AAA)
• !! Remarque
• NPO de rechercher un rétrécissement aortique (CI ECG d’effort)
• Classification de l’angor chronique stable (Canadian Cardiovascular Society)

• Évaluation de la probabilité de maladie coronarienne (dite « probabilité pré-test ») 
• FAIBLE (< 15 %) : femmes < 50ans avec angor atypique / femmes < 60ans avec douleurs non angineuses 
• ⇒ PAS d'examens complémentaires pour le diagnostic d’une maladie coronarienne stable / rechercher une autre affection
• ÉLEVÉE (> 85 %) : hommes > 70ans avec angor typique
• ⇒ PAS UTILE de réaliser des examens complémentaires à visée diagnostique / évaluation du risque d'événement futur +++ (selon contexte clinique, FEVG, réponse aux tests d'effort, anatomie coronarienne)
• INTERMÉDIAIRE (entre 15 et 85 %) : les autres cas
• ⇒ Examens complémentaires non invasifs à visée diagnostique ++++ (préférer imagerie de stress si possible / coroscanner si PPTi basse = 15-50%)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif = tests d’ischémie non invasifs (4)
• ECG d’effort +++
• Indication: en 1ère intention devant toute suspicion d’angor stable
• Contre-indications: RAo serré +++ / CMH ou HTA grade 3 / ICC / SCA récent
• Modalités
• en milieu cardiologique / défibrillateur et chariot d’urgence à proximité
• sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant / ECG en continu / monitoring FC et PA
• Résultats
• ECG d’effort négatif si
• patient asymptomatique (pas de douleur thoracique)
• et pas de modification électrique à l’ECG
• et FC maximale atteinte = 85-90% de la FMT (220 – âge)
• ECG d’effort positif si
• douleur thoracique angineuse typique
• et/ou sous-décalage du ST > 0.1mV (= 1mm)
• !! le sous-décalage du ST n’a pas de valeur localisatrice
• Signes de gravité (indiquent une coronarographie)
• survenue précoce ou effort faible / temps de dissipation long
• sous-décalage du ST > 2mm / territoire myocardique étendu
• survenue de TdR ventriculaires contemporains / chute tensionnelle
• !! Remarque: ECG d’effort NON recommandé à titre diagnostique ssi : sous-décalage ST ≥ 0,1mV sur ECG de repos / patient traité par digitaliques 
• !! Remarque: le sus décalage du segment ST observé dans un territoire infarci n'a pas de valeur d'ischémie myocardique
• Scintigraphie de perfusion myocardique (technétium)
• Indications
• Contre-indication ou patient incapable de réaliser l'ECG d’effort
• ECG non interprétable (FC < 90% de la FMT, BBG, PM, HVG, FA..)
• Valeur prédictive insuffisante après ECG d'effort (ex: ECG d'effort positif et proba pré-test basse)
• !! Interprétation de la scintigraphie d'effort aléatoire si BBG pré-existant
• Modalités injection de technétium au repos puis au maximum de l'effort ou après Persantine® (CI si spasme bronchique)
• Résultat: ischémie = mismatch (défect de perfusion) entre repos et effort
• Échocardiographie d'effort ou de stress (dobutamine)
• Indications idem scintigraphie de perfusion myocardique
• Modalités ETT au repos puis à l’effort ou après dobutamine
• Résultat zones ischémiques = zones avec cinétique altérée (dyskinésie)
• IRM de stress: utilisé rarement (faible disponibilité), interprétation après administration de dobutamine ou adénosine
• !! Précautions en cas d'épreuve de stress
• Critères d'arrêt: hypoTA, HTA sévère > 220mmHg, TdR graves (TV-FV), Fc max atteinte, épreuve positive
• CI générales: angor instable, TdR graves (TV-FV), FA rapide, HTA sévère au repos (> 220/120 mmHg)
• CI spécifiques: CI au produit injecté (dobutamine, persantine, adénosine), CI classiques de l'IRM
• Risques généraux: TdR ventriculaires ou supra-ventriculaires, IDM, décès (exceptionnel)
• Pour évaluation du retentissement et bilan du terrain
• Bilan minimal des FdR CV (à savoir)
• Glycémie à jeun et EAL (CT / LDLc / HDLc / TG)
• Ionogramme pour kaliémie / créatinine / DFG / BU pour protéinurie
• NFS
• ECG de repos
• Normal le plus souvent / rechercher séquelles d’IDM, HVG, BB, etc.
• Si per-critique (rare): onde T = ischémie / ST = lésion
• Échographie cardiaque (ETT)
• Évaluation de la FEVG +++ / cinétique / rechercher HVG
• !! Parcours de soins - Maladie coronarienne stable - HAS 20147 : ETT de repos systématique avant tout examen de confirmation diagnostique (évaluation FEVG)
• Radiographie thorax
• Recherche cardiomégalie / pathologie pulmonaire chronique, etc.
• !! Parcours de soins - Maladie coronarienne stable - HAS 20147  : RTx si tableau atypique ou suspicion de pathologie pulmonaire
• Coronarographie
• Indications: HAS 2017
• Angor stable sévère (stade CCS ≥ III) résistant au traitement médical bien conduit Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015 
• Tests d’efforts non invasifs douteux et RCV global élevé (> 2 FdRCV)
• Signes de mauvais pronostic / SdG à l’ECG d’effort / Territoire étendu scintigraphie-échographie 
• Dysfonction VG: FEVG < 50% + angor typique
• Imagerie de stress non réalisable + angor typique
• Pour certaines équipes : systématique
• Résultats attendus
• À visée diagnostique: positif (sténose > 70% ; > 50% au tronc commun) et topographique (extension)
• À visée pronostique: pluri-tronculaire / tronc commun / IVA proximale
• À visée thérapeutique: indication chirurgicale / revascularisation par ATL-stent
• Complications de toute artériographie (3+3) +++
• liées au produit de contraste iodé
• IRA sur nécrose tubulaire aiguë toxique (cf Problèmes posés par les maladies génétiques, à propos : d'une maladie chromosomique : la trisomie 21 ; d'une maladie génique : la mucoviscidose ; d'une maladie d'instabilité : le syndrome de l'X fragile7 : ssi proba pré-test intermédiaire basse (15 à 50%) OU épreuve d'effort et/ou de stress non contributive ou contre-indiquée
• La coronarographie reste l'examen de référence +++
• Le coroscanner n'est pas recommandé: chez les patients revascularisés / pour le dépistage des sujets asymptomatiques
• Pour bilan pré-thérapeutique
• Pré-coro +++ : hémostase (NFS-TP/TCA) / iono-créatinine (cf PC iodé) / allergie