Item 365 - Surveillance d'un malade sous plâtre, diagnostiquer une complication.

Généralités

• But = maintenir sans danger articulation/segment de squelette jusqu’à consolidation des lésions
• Immobilisation réalisée:
• Directement avec +/- rééducation par manœuvre externe, sans ouvrir le foyer de fracture = TTT orthopédique 
• En complément d'un TTT chirugical avec ostéosynthèse à foyer ouvert puis plâtre
• 2 grands types:
• Plâtre circulaire entourant tous le membre
• Gouttière plâtrée postérieure (GPP) entourant tous le membre
• Composition plâtre: historiquement plâtre de Paris / actuellement résines ++

Confection 

• Un plâtre est un acte médical
• Requiert souvent la paticipation d'un auxiliaire médical ou d'un étudiant
• → engage la responsabilité du praticien ++
• Préparation du membre
• Sur membre propre et sec
• Protéger les plaies et cicatrices par compresses stériles
• PAS de pansement circulaire sous un plâtre !!
• !! retirer bijoux et bagues (à savoir)
• Réalisation du plâtre
• Application d'un jersey tubulaire sans plis sur la peau
• Rembourrage par du coton tardé ou ouate synthétique en protégeant:
• Zones saillantes : épicondyles, olécrane, styloïde ulnaire, tête fibulaire, TTA, malléoles
• Zones vascularisés/innervées ++ : pli du coude (a.humérale et n.médian), gouttière épitrochléenne (n.ulnaire), face ant. poignet (n.médian), creux poplité (n.fibulaire commun)
• Application bandes plâtrées sans tension ni plis 
• Si plâtre circulaire réalisé juste après traumatisme → création d'une fente jusqu'au jersey (permet expansion de l'oedème post-traumatique) 
• Vérification immédiate après confection:
• Vérification extrémités plâtre: PAS trop coupantes et n'appuient PAS sur la peau → éverser les bords (NE PAS les recouper)
• Vérification plâtre pas trop serré: mobilité / sensibilité / cicultation des extrémités
• Vérification longueur plâtre: ni trop long (gêner flexion MCP), ni trop court (source de souffrance cutanée)
• Contrôle radiographique F + P → espace clair trop important entre membre et plâtre = trop lâche !!
• Si retouches → se limiter aux extrémités / renforcement de l'épaisseur du plâtre → si immobilisation PAS correct = plâtre doit être refait
• Solidité définitive du plâtre = PAS avant 36 à 48h ; qlqs h pour immobilisation en résine

Immobilisation du membre

• Immobilisation fracture : immobiliser articulations sus- et sous-jacentes
• Immobilisation articulation: immobiliser os sus- et sous-jacentes
• Toujours laisser libres doigts et orteils ++ (permet leur mobilité)
• Maintenir membre en position de fonction ++ 
• Membre supérieur: coude à 90° de flexion, pro-supination intermédiaire, poignet en extension neutre, pouce en opposition
• Membre inférieur: genou à 10° de flexion, cheville à 90°, lutter contre varus avant-pied

Différents types de plâtres

• Au membre supérieur
• Thoraco-brachial : appuie sur thorax, bras et avant-bras / immobilise épaule et humérus
• Branchio-anté-brachio-palmaire : bras, coude et avant-bras / immobilse coude
• Plâtre pendant : fracture diaphyse humérale ++ / poids du plâtre aligne les os et maintient la réduction
• Anté-brachio-palmaire : avant-bras et poignet / libère les MCP
• Au membre inférieur
• Pelvi-dorso-pédieux : appuie sur le pevis et membre inférieur / immobilise hanche
• Cruro-pédieux : cuisse, genou et cheville
• Cruro-sus-malléolaire : appuie sur patella / s'arrête au-dessus de la cheville
• Botte : appuie sur TTA, malléoles / immobilise cheville / "botte de marche" = appui autorisé
• Plâtre de Sarmiento : fracture dipahyse tibiale / immobilisation du seul os fracturé / mobilisation articulation sus- et sous-jacente précoce / risque de déplacement ++
• Au rachis
• Plâtre de Boehler = corset : appuie sur sternum, sacrum et épines illiaques postéro-sup / immobilise rachis dorsal et lombaire
• Minerve : idem corset + appuie menton, front et occiput / immobilise rachis dorsal, lombaire et cervical

Education du patient = 1ère étape de la surveillance

• Information: orale et écrite / remettre une fiche écrite (à savoir)
• NE PAS: 
• Gratter / mouiller / s’appuyer (aide au béquillage ++) / cogner le plâtre
• Introduire de saleté, sable, poudre dans l'immobilisation
• Vernir le plâtre (macération ++)
• Retirer le rembourrage
• Casser ou couper les bords du plâtre sans demander à un médecin
• Mettre de vêtements roulés à la racine du membre pouvant faire garrot
• Conduire un véhicule avec un plâtre !!
• Enlever le plâtre par lui-même → immobilisation jusqu'à consolidation complète ++
• IL FAUT: 
• Surélever le membre
• Membre supérieur : maintien par une écharpe de façon à ce que le poignet soit plus haut que le coude ++
• Membre inférieur : talon reposant sur une chaise la journée / surélever les pieds du lit la nuit
• Mobiliser les articulations sus- et sous-jacentes (doigts et orteils ++)
• Contractions isométriques (membre inférieur ++)
• Glacer sur une grande longueur le plâtre
• SI: douleur / oedème / paresthésie / cyanose / membre froid / fièvre / écoulement / odeur , etc. → consulter un médecin rapidement pour éventuelle ablation du plâtre !!
• TTT anticoagulant quotidien préventif pour tout patient pubère avec plâtre du membre inférieur ou corset ++

Fréquence de la surveillance

• Contôle systématique dans les 48h (à savoir)
• Puis régulier à J8 / J21 / J45 puis tous les mois jusqu’au retrait du plâtre

Clinique

• Examen général
• Douleur +++ / état général
• Température / pouls / FC
• Examen du plâtre
• Aspect / odeur / écoulement (aspect)
• Fissure / zone de faiblesse / mobilité
• Examen des extrémités
• Motricité: tester la mobilité des doigts/orteils
• Cyanose / oedème (obstacle au retour veineux)
• Pâleur / froideur (insuffisance arterielle /ischémie)
• Examen neuro: hypoesthésie / paresthésie / dyesthésie

Paraclinique

• Radiographie face + profil
• Après la pose puis J2, J8, J21, J45 puis tous les mois jusqu’au retrait
• Si HBPM: numération plaquettaire
• NFS-P: 2x/S jusquu’à J21 puis ~ 1x/S jusqu’au retrait