Item 96 - Neuropathies périphériques.

Définitions

• Neuropathie périphérique (NP)
• = atteinte d’un nerf périphérique; responsable d’un syndrome neurogène périphérique
• On distingue
• Les NP focales: mononeuropathie et radiculopathies 
• Les NP diffuses: polyneuropathies et mononeuropathies multiples (cf infra)
• Polyneuropathie (= polynévrite)
• = atteinte simultanée et symétrique de toutes les fibres nerveuses selon leur longueur: «longueur-dépendante»
• Typiquement distales aux membres inférieurs initialement 
• Polyradiculonévrite
• =  atteinte de l'ensemble des nerfs périphériques et des racines nerveuses sensitives et motrices
• Mononeuropathie multiple (= multinévrite)
• = succession d’atteintes isolées et asymétriques de plusieurs troncs nerveux (n. médian, n. ulnaire ...)
• !!  syndromes canalaires et radiculopathies sont des mononeuropathies NON multiples
• Neuronopathie
• = atteinte du corps cellulaire du neurone (et non de son prolongement nerveux)
• Peut être sensitive (neuronopathie sensitive) ou motrice (neuronopathie motrice) 

Physiopathologie

• 2 mécanismes histo-pathologiques possibles
• Atteinte axonale (axonopathie) = dégénération axonale par interruption en amont
• Atteinte démyélinisante (myélinopathie) = démyélinisation segmentaire primitive
• Selon le diamètre de la fibre atteinte
• Atteinte fibres gros calibre (myélinisées): plutôt signes moteurs et sensibilité épicritique+proprioceptive
• Atteinte fibres petit calibre (amyéliniques): plutôt sensibilité thermo-algique et troubles végétatif 

Classification

• Selon l’atteinte topographique
• Polyneuropathie (polynévrite) / polyradiculonévrite
• Mononeuropathie multiple (multinévrite) / mononeuropathie
• Méningo-radiculite = méningite + polyradiculite (maladie de Lyme ++)
• Selon l’atteinte histologique
• Neuropathie axonale si atteinte axonale
• Neuropathie démyélinisante si atteintte démyélinisante
• Selon l’atteinte clinique prédominante 
• Neuropathie motrice / sensitive / végétative

De façon générale, 5 éléments dans tout diagnostic de NP +++

• Diagnostic positif: syndrome neurogène périphérique (clinique)
• Diagnostic topographique: tronc / racine / corps cellulaire
• Diagnostic physiopathologique: axonopathie / myélinopathie / neuronopathie (ENMG ++)
• Classification électroclinique: à partir des 2 éléments précédents
• Diagnostic étiologique: diabète / éthylisme / vascularite…

Diagnostic différentiel des neuropathies périphériques 

• Paralysie d'origine centrale: 
• Paralysie spastique et éléments du sd pyramidal 
• Pas d'amyotrophie dans le sd pyramidal (cf rôle nourricier de l'axone respécté)  
• Atteinte myogène:
• Atteinte motrice pure et proximale / Abolition du réflexe idio-musculaire 
• Confirmation: ENMG et enzymes musculaires 
• Sclérose latérale amyotrophique: 
• Atteinte du motoneurone centrale et périphérique à la fois : tableau moteur pur 
• ROT présent en zone déficitaire / absence de trouble sensitif / fasciculations +++

Examens complémentaires

• Electroneuromyograme (ENMG) 
• Indispensable à la caractérisation de la neuropathie et à la détermination de son mécanisme
• Confirme la nature neurogène du trouble 
• Détermine le mécanisme: démyélinisant, axonal ou neuronal
• Comporte 2 temps d'études
• Détection: aiguille dans le muscle (étudié au repos puis à la contraction) 
• Stimulo-détection: mesure des vitesses et des amplitudes du PA dans le nerf étudié
• Electromyogramme (détection)
• Caractère neurogène des anomalies: 
• Atteinte axonale
• Au repos: potentiel de fibrillation 
• A la contraction: appauvrissement en unités motrices → tracé simple (pauvre) et accéléré +/- sommation temporelle
• Atteinte démyélinisante (+ rare)
• Au repos: normal
• A la contraction: normal
• Caractère musculaire des anomalies:
• Au repos: normal
• A la contraction: tracé microvolté et riche (polyphasique)
• Topographie (tronc, racine, diffuse)
• Examen de stimulodétection
• Neuropathie démyélinisante 
• Ralentissement des vitesses de conduction motrice
• Allongement des latences distales motrices = atteinte distale
• Allongement des latences tardives F (ou H) = atteinte proximale
• Dispersion des potentiels d'action (PA)
• Bloc de conduction motrice: rapport diminué entre amplitude obtenue par stimulation proximale et stimulation distale 
• Remarque: étiologies devant un bloc de conduction = PRNA, neuropathies à blocs de conduction persistants, Sd canalaire
• Neuropathie axonale  
• Sensitive: baisse d'amplitude du PA sensitif avec normalité du PA moteur avec vitesses normales
• Motrice: baisse d'amplitude du PA moteur avec normalité du PA sensitif avec vitesses normales
• Neuronopathie
• Sensitive: baisse d'amplitude du PA sensitif diffuse avec normalité des paramètres moteurs
• Motrice: baisse d'amplitude du PA moteur de topographie variable selon la cause avec normalité des paramètres sensitifs
• Ponction lombaire et analyse du LCR
• A faire devant des arguments pour une atteinte proximale (PRNA/méningo-radiculite) ou une neuronopathie sensitive ++ 
• Lyme: aspect de méningite lymphocytaire
• PRNA: dissociation albumino-cytologique (hyperprotéinorachie isolée avec absence de réaction cellulaire)
• Rappel: causes de dissociation albumino-cytologique = PRNA, diabète, néoplasie et patho. onco-hémato
• Neuronopathie: hyperprotéinorachie / réaction cellulaire en cas d'origine paranéoplasique 
• Biopsie neuro-musculaire 
• Biopsie du muscle avec un nerf sensitif (JAMAIS de biopsie d'un nerf moteur !!) 
• Objectifs:
• Confirmer mécanisme neuropathie (axonal / démyélinisant)
• Orienter diagnostic étiologique
• Indications:
• Suspicion de vascularite (PAN +++), amylose (après BGSA etc..) 
• Doute diagnostique devant une neuropathie périphérique évolutive sans cause trouvée
• Résultats:
• Vascularite: occlusion artérielle / perte axonale fasciculaire
• Amylose: dépôts d'amylose
• Polyneuropathie inflammatoire démyélinisant chronique: inflammation et démyélénisation / rémyélinisation
• Bilan biologique 
• En 1ère intention (!! Prise en charge diagnostique des neuropathies périphériques - HAS 07)
• Glycémie à jeun (cf diabète)
• GGT-VGM (cf alcool)
• Créatinine-ionogramme (cf IRC)
• Transaminases (cf hépatites)
• TSH (cf hypothyroïdie)
• NFS-plaquettes / CRP-VS (cf amylose)
• +/- selon orientation étiologique 
• Bilan auto-immun: AAN / ANCA / FR
• Bilan infectieux: sérologies VIH / VZV / CMV / VHB-VHC
• Bilan métabolique: dosages vitaminiques (vitamine B1)
• Hémostase 
• Pour amylose: EPP / biopsie des glandes salivaires

• Diagnostic positif = syndrome neurogène périphérique
• = traduit toute atteinte d’un nerf périphérique; association variable de 3 signes:
• Signes moteurs
• Diminution ou abolition des ROT (par interruption de l’arc réflexe)
• Fatigabilité / Déficit moteur +++ (cotation de la force musculaire 0-5) 
• Amyotrophie par dénervation = si axonopathie): retardée de 3 semaines en cas d'atteinte aigüe
• Crampes au repos
• Fasciculations (spontanée ou percussion): lésion proche de la corne antérieure (racine ou motoneurone) 
• Signes sensitifs
• Paresthésies: désagréable mais non douloureux (ex: picotement / fourmillement / engourdissement)
• Dysesthésies: douleur lors d’un contact non douloureux (ex: vêtements / draps..)
• Douleurs: brûlures, décharges électriques, striction
• Radiculaire le long d'un membre
• Tronculaire limitée à la main ou au pied, sans dépasser poignet ou cheville
• Troubles de la sensibilité superficielle: hypoesthésie de contact 
• Troubles de la sensibilité thermo-algique
• Troubles de la sensibilité profonde: ataxie (Romberg), pallesthésie
• Si ataxie: penser neuropathie démyélinisante 
• Signes végétatifs
• Hypotension orthostatique (avec bradycardie paradoxale) (à savoir)
• Troubles vasomoteurs: oedème / cyanose
• Troubles de la sudation: hypersudation ou anhydrose
• Troubles trophiques: peau sèche / chute de poils / ongles cassants / hyperkératose
• Dysfonction urinaire (incontinence, SF urinaires)
• Dysfonction digestive (diarrhée motrice ou constipation)
• Dysfonction érectile
• Trouble de la motilité pupillaire
• Diagnostic syndromique
• Polyneuropathies
• Installation
• Progressive: subaiguë à chronique
• Topologie
• Bilatérale et symétrique
• A prédominance distale +++ (« longueur dépendante »)
• Débute aux pieds 
• Lorsqu'elle atteint le genou → manifestations touchent les mains
• Lorqu'elle atteint le coude → manifestations touchent l'abdomen ("plastron")
• Puis touche le scalp
• Signes cliniques
• Signes sensitifs « en chaussette » / « steppage » bilatéral / crampes parfois
• Ataxiante lorsqu'elles sont démyélinisantes
• Abolition ROT calcanéens 
• Signes végétatifs (cf. supra) → évoquer diabète et amylose ++
• Mononeuropathies multiples
• Installation
• Rapide: aiguë (quelques semaines)
• Topologie
• Atteintes successives / asymétrique / asynchrone
• Systématisation dans le territoire d’un ou plusieurs troncs périphériques (n. médian, n. ulnaire...) 
• Neuronopathie
• Sensitive: troubles sensitifs asymétriques NON longueur-dépendants / aréflexie diffuse quasie constante / ataxie 
• Motrice: troubles moteurs asymétriques / mode d'entrée de la SLA +++ 
• Méningo-radiculite 
• Installation progressive / rechercher un érythème migrant +++ (Lyme)
• Atteinte sensitive prédominante (douleur) +/- atteinte radiculaire 
• Polyradiculonévrite (Guillain-Barré)
• Polyradiculonévrite = atteinte des racines et des troncs nerveux 
• Installation aiguë ou chronique / recherche infeciton virale récente
• Atteinte diffuse / symétrique / ascendante démyélinisante
• Composante proximale 
• Sensitive et motrice avec aréflexie diffuse 
• Diagnostic étiologique
• Polyneuropathie axonale 
• Diabète (1ère  cause)
• Contexte: Début 5-10A après diagnostic de diabète / SR =1 / contexte de mauvais équilibre glycémique 
• Formes cliniques:
• Polyeuropathie diabétique (forme la + svt observée)
• installation progressive / sensitive >> motrice / distale : «en gants et chaussettes» 
• paresthésies distales / dysesthésies / abolition ROT calcanéens
• douleurs fréquentes (constriction, broiement) / allodynie
• rechercher dysautonomie +++ (Sd de dénervation cardiaque, HTO, troubles sphinctériens...) 
• PEC: équilibration du diabète / ttt de la douleur neuropathique (duloxétine: AMM chez le diabétique) / ttt syndrome métabolique associé
• Autres neuropathies diabétiques (ne sont PAS des polyneuropathies !!):
• Mononeuropathies multiples (cf. infra)
• Neuropathies motrices proximales (amyotrophie diabétique)
• Neuropathies focales et multifocales (nerfs crâniens, n. fémoral, etc)
• Neuropathies du tronc (douleurs tronc/abdomen, atteinte n. intercostal)
• Alcoolo-carentielle 
• Contexte: 2ème cause de polyneuropathie en France après le diabète / 10% des alcooliques chroniques 
• Mécanisme:
• Toxicité directe de l'alcool
• Carence en B1 +/- folate → expression motrice ++
• Forme clinique:
• Polyneuropathie sensitive >> motrice et végétative / distale / chronique d'evolution progressive 
• Fourmillements nocturnes en "chaussettes" / crampes nocturnes / douleurs en étau / brûlures 
• Fatigabilité anormale à la marche / steppage / amyotrophie prédominant sur loge antérolatérale de la jambe / abolition ROT calcanéen 
• Troubles cutanées et trophiques ++
• ENMG: anomalies très précoces, axonales
• PL: non effectué si clinique et ENMG compatibles avec diagnostic / discrète hyperprotéinorachie
• PEC: arrêt alcool / ttt de la douleur neuropathique / supplémentation parentérale vitaminique en cas de carence (B1 ++) / régime riche en protéines
• Autres formes de neuropathies alcooliques:
• Polyneuropathie aiguë
• Alcoolique dénutri / carence en B1 / post-infection ++ 
• Paraparésie flasque amyotroophiante / troubles sensitifs à tous les modes / aréflexie 
• Rapidement ascendante en 24h
• Forme ulcéromutilante 
• Déficit thermoalgique ++ 
• Maux perforants plantaires avec ostéolyse 
• Arthropathies 
• Formes végétatives 
• Le + svt associées à la polyneuropathie axonale 
• Trouble sudation / HTO / impuissance /etc
• Iatrogénie - Toxique 
• Toujours rechercher à l'interrogatoire sur une polyneuropathie +++ 
• Sous la forme le + souvent d'une polyneuropathie sensitive douloureuse
• Médicaments incriminés: platines / vincristine / thalidomide / amiodarone / métronidazole / izoniazide / nitrufurantoïne / ARV / disulfirame / chloroquine 
• Intérêt de l'ENMG: dépistage des atteintes infracliniques lors d'une prescription à risque (thadlidomide ++)
• NPO: rechercher une exposition toxique professionnelle (plomb, benzène, pesticides...) 
• Amylose 
• Amylose héréditaire (à transthyrétine mutée / portugais): présentation neuro (SNP) +++ 
• Doit être rechercher devant :
• Polyneuropathie axonale chronique 
• Expression dysautonomique riche 
• Canal carpien uni- ou bilatéral 
• Sytématiquement en cas de contexte familial 
• Diagnostic:
• Suggéré par le contexte familial 
• Biopsie (BGSA, nerf sensitif) = mise en évidence substance amyloïde par 
• test génétique (mutation VAL/MET 30)
• Neuropathies du VIH 
• Polyneuropathie sensitive à la phase tardive de l'infection 
• Mais donne aussi tout type de neuropathie périphérique (PRNA typse SGB / polyneuropathie distale...) 
• Distinguer la neuropathie induite par le virus / neuropathie induite par les ARV ++
• Vascularites
• Mononeuropathie multiple + évocatrice
• Polyneuropathie subaigüe motrice et douloureuse ++
• Dysthyroïdoes 
• Polyneuropathie démyélinisante 
• Neuropathie à IgM monoclonale à activité anti MAG
• Contexte: >50A / gammapathie IgM (ex: myélome, maladie de Waldenstrom...) 
• Clinique: ataxie avec tremblement des mains +++ / peu de déficit moteur / lentement progressif 
• Paraclinique:
• Pic IgM à l'EPP
• ENMG montre polyneuropathie démyélinisante à prédominance distale
• Présence d'Ac anti MAG (myélin-associated glycoprotein)
• Remarque: autre étiologie de polyneuropathie sur myélome = POEMS Sd 
• Neuropathie héréditaire (maladie de Charcot-Marie Tooth ++)
• Contexte: ensemble de maladies génétiques (gènes variables) avec atteinte du nerf périphérique 
• Clinique: pieds creux / atrophie fibulaire / atteinte motrice ++
• !! ne modifie pas l'espérance de vie (≠ maladie de Charcot = SLA) 
• Mononeuropathie multiple
• Clinique
• Installation aiguë ou subaiguë / asymétrique / asynchrone de plusieurs troncs nerveux 
• Douleurs ++ / brûlures / paresthésies pénibles / déficit moteur amyotrophiant
• Evolution confluente à terme (devient symétrique / proche polyneuropathie) 
• Atteinte nerfs crâniens évoque diabète ++ 
• Rechercher autres atteintes des vascularites : arthralgies / purpura ... 
• Paraclinique
• ENMG: atteinte pluritronculaire axonale / guide la biopsie sur nerf sensitif ++
• Biologie:
• NFS, VS-CRP, protéinurie des 24h
• Sérologies VHB/VHC/VIH
• Cryo, FR, complément, AAN, ANCA 
• Biospie: 
• Examen clé / sur le nerf le + atteint (n. musculocutané ++)
• Peut montrer vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire...
• Etiologies 
• Maladies de système: vascularite (PAN, à ANCA, associée à une cryo, VHC néoplasie...) / sarcoïdose / lupus / PR 
• Infections (hépatites, VIH) 
• Diabète (PAS de biopsie dans ce cas)
• Lèpre (grande cause dans le monde, rare en France / prédominance sensitive)
• PEC: corticoïdes / immunosupresseurs 
• Cas de la neuropathie motrice multifocale à blocs de conduction persistants (NMMBC)
• C'est une mononeuropathie multiple purement motrice et dysimmunitaire 
• Clinique: H < 50A /  prédomine aux MS avec atteinte n. radial ++ (déficit moteur, amyotrophie, fasciculations) 
• Paraclinique: EMG (blocs de conduction persistants à 3M) / biologie (IgM anti-GM1) 
• PEC: Ig polyvalentes IV (!! les corticoïdes aggravent) 
• Diagnostic différentiel: SLA (cf. infra)
• Neuronopathie 
• Sensitive 
• Dégénérescence des neurones sensitifs dans la racine postérieure 
• Clinique: manifestations sensitives pures / asymétrique / ataxie ++ / aréflexie / chronique ou subaiguë
• Paraclinique: 
• ENMG: abolition diffuse PA sensitifs sans anomalie des PA moteurs 
• PL: augmentation protéinorachie (<1 g/L) / réaction cellulaire si paranéoplasique 
• Ac anti-neuronaux dont Ac anti-Hu pour recherche d'un Sd paranéoplasique 
• Etiologies: tumorale (Sd anti Hu des CBPC) ou non tumorale (Sd de Gougerot ++ / dysimmunitaire / sels de platine) 
• Motrice 
• Mode d'entrée habituelle de la SLA (cf SLA)