Item 145 - Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant.
Dernière mise à jour le 29/07/2018 par Francesco FAVATA

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Mises à jour

29/07/2018

Mise à jour selon collège ORL et pilly2018 Partie sinusite aiguë: - Ajout de la définition d'un sinus -Ajout des dates de formations des différents sinus (date de possibilité de sinusite) -Précision des signes cliniques selon le type de sinusite + ajout de la sinusite ethmoïdale -modification de l'indication de l'imagerie pour les sinusites frontales et ethmoïdale (faire TDM) -Ajout des indications du prélévement microbiologique -Ajout des complications orbitaires avec leurs signes cliniques -Ajout de la forme sinusite hyperalgiques (sinusite bloquée maxillaire-frontale-sphénoïdale) avec leur traitement dans la partie traitement -Précision de la réévaluation clinique systématique à 48-72h si traitement symptomatique seul -ajout des C2G possible si allergie à la pénicilline / précision que les FQ sont réservés aux situations sévères -ajout d'une remarque sur les traitements inutiales (AINS - cortico etc ...) -ajout des causes secondaires à rechercher pour TT étiologique. Partie ethmoïdite: -ajout d'une partie avec les 2 formes cliniques (oedémateuse et collectée) avec signe clinique-examen à faire et TT -ajout des ATB pour la forme collectée avec signe de gravité (collège ORL): triple ATB proba à large spectre (C3G + vanco ou fosfomycine + métronidazole) Partie rhinosinusite de l'enfant -Mise à jour des modalités des antibiotiques : amox en première intention -Ajout des indication de l'augmentin -Ajout des ATB si allergie (cefpodoxime - bactrim) Partie rhinite infectieuse - Ajout des différente formes cliniques selon l'âge + ajout des signes associée aux rhinite -Ajout des diagnostic différentiels -Précision sur le vasoconstricteur (réservé à l'adulte)

14/02/2017

Corrections coquilles

13/02/2017

MAJ ttt sinusites aiguës selon HAS 2016 (Fiche Mémo : Sinusite de l'adulte)

09/06/2016

Corrections erreurs minimes : - définition sinusite chronique - antibiothérapie sinusite aigue de l'enfant Item revu et conforme au programme du collège d'ORL

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les différentes formes de sinusite et les explorations éventuellement nécessaires pour en étayer le diagnostic
  • Connaître les arguments cliniques permettant de distinguer une sinusite maxillaire aiguë, d'une rhinite ou d'une rhinopharyngite
  • Prescrire le traitement approprié, antibiotique et/ou symptomatique, à un patient présentant une sinusite maxillaire aiguë, une rhinite, une rhinopharyngite
  • Diagnostiquer et connaître les complications et les principes du traitement d'une ethmoï dite aiguë du nourrisson et de l'enfant
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Pneumocoque / haemophilus / M.C.
  • Rhinoscopie: écoulement pus ostium
  • Critères de sinusite AFSSAPS: ≥ 2/3
  • Sinusite sphénoïdale ou C° = TDM
  • Désobstruction RP / AG / décongest.
  • ABT seulement si critères à 48h +++
  • Augmentin® 1gx3 PO pendant 7-10J
  • Greffe aspergillaire / cacosmie / chir.
  • Polypose naso-sinusienne / Sd Widal
  • Ethmoïdite: oedème palpébral + AEG
  • Mydriase / exophtalmie / ophtalmoplégie
  • TDM injectée / abcès intra-orbitaire
  • ABT IV +/- orbitotomie de drainage
  • Rhino-sinusite maxillaire: slt ≥ 3ans
  • RS-M subaiguë: > 10J / sévère: > 39°
  • RA: dite persistante si > 4J/S et > 4S
  • Atopie / saisonnier / prurit / prick-test
  • Anti-H1 / dégongestinnant / éviction
  • SM: pas d’examen / pas d’ABT
  • Cs de contrôle à +48h ou J10
  • Ethmoïdite = signes oculaires
  • Rhinorrhée purulente ≠ ABT
  • Eviction de l’allergène si atopie
  • Consentement parental écrit

A. INFECTIONS NASO-SINUSIENNES DE L’ADULTE

Sinusites infectieuses aiguës

Généralités

  • Définition
    • Sinus = cavités aériennes creusées dans le massif facial par transformation graisseuse de l'os puis cavitation
    • Sinusite = inflammation de la muqueuse des sinus d’origine infectieuse
    • !! Peut être virale (congestive) ou bactérienne (surinfection): critères AFSSAPS ++
  • Physiopathologie
    • Rappel: 4 sinus: [maxillaire / frontal / sphénoïdal / ethmoïdal (enfant)]
      • Cellules ethmoïdales : premiers mois
      • Sinus maxillaire : 3-4 ans
      • Sinus frontaux : 5-10 ans
      • Sinus sphénoïdale : 10-15 ans
    • Infection par voie aérienne ou hématogène
    • Origine nasale +++: sinusite à la suite d’une rhinite virale / bilatérale
    • Origine dentaire: pour sinusite maxillaire seulement / unilatérale
  • Germes responsables: selon l’origine de la sinusite
    • rhinogène: streptocoque / pneumocoque / haemophilus / staphylocoque / moraxella
    • dentaire: germes anaérobies (d’où cacosmie)

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Signes positifs de sinusite aiguë
      • Signes fonctionnels quelle que soit la localisation
        • Fièvre: en général peu élevée (< 39°C)
        • Obstruction nasale et rhinorrhée purulente (non spécifique)
        • Douleurs et/ou céphalées (augmentant en position déclive ++)
      • Signes spécifiques selon le type de sinusite
        • Maxillairedouleur sous-orbitaire pulsatile et à la palpation
        • Frontaledouleur supra-orbitaire en barre / intense / pulsatile / acmé fin de matinée et soirée
        • Sphénoïdale: céphalées rétro-orbitaires persistantes irradiant au vertex (différentiel: HTIC)
        • Ethomoïdale (cf paragraphe associée) : oedème palpébral supéro-int douloureux et fébrile / jeune enfant / rare mais grave
        • Dentairesur abcès apical  / cacosmie (cf anaérobies)
      • Rhinoscopieécoulement purulent à l’ostium correspondant
        • Au méat moyen: pour sinusite maxillaire et frontale (et ethmoïdale ant.)
        • Au méat supérieur: pour sinusite sphénoïdale (et ethmoïdale post.)
    • Arguments en faveurs d’une surinfection bactérienne +++ (!! Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et l’enfant/ Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé / 2005)
      • Sinusite purulente si ≥ 2 critères sur 3 parmi
        • Douleurunilatérale / ↑ antéflexion / pulsatile / ↑ fin journée-nuit
        • Rhinorrhée: augmentation ou purulence ou unilatéralisation
        • Evolutionpersistance des douleurs malgré traitement symptomatique sur ≥ 48h
      • Critères mineurs associés: renforcent la suspicion
        • Persistance de la fièvre à J3
        • Obstruction / toux / gêne persistants à J10
    • Rechercher une complication / signes de gravité +++
      • neuro-méningée: syndrome méningé / HTIC / signes neurologiques
      • oculo-orbitaire: exophtalmie / diplopie / oedème palpébral / BAV
  • Examens complémentaires
    • En cas de sinusite maxillaire non compliquée
      • !! AUCUN: le diagnostic est purement clinique  (à savoir)
      • Si doute ou échec de l’ABT à J3: radiographie des sinus (Blondeau)
    • En cas de sinusite frontale, ethmoïdale, sphénoïdale ou sinusite compliquée/récidivante
      • TDM des sinus (massif facial) +/- coupes cérébrales: pose le diagnostic topographique
      • Prélèvements: pour examen bactério et réalisation d’un ABG en cas d'échec d'une antibiothérapie
      • Panoramique dentaire: si sinusite maxillaire unilatérale sans rhinite
    • Remarque: radiographie des sinus (cliché de Blondeau): plus fait en pratique

Complications

  • Quel que soit le type de sinusite
    • Complications neuro-méningées (surtout frontales, sphénoïdales et ethmoïdales)
      • Méningite / abcès cérébral (intra-parenchymateux)
      • Empyème (= abcès sous-dural)
      • Thrombose veineuse cérébrale (TVC) septique
    • Complication orbitaires (surtout ethmoïdite aigue) : oedeme paupière/ exophtalmie / tb oculomotricité / Baisse acuité visuelle
      • Cellulite périorbitaire ou orbitaire
      • Phlegmon
      • Abcès sous périosté
      • Névrite optique
      • Paralysie oculomotrices
    • Récidives et chronicité
      • Sinusite chronique et pan-sinusite: si persistance > 3 semaines (cf infra)
    • Forme hyperalgiques: sinusite bloquée maxillaire ou frontale ou sphénoïdale
      • Sinusite aigue hyperalgique sans efficacité des antalgiques
      • Echec du traitement médical après confirmation par TDM
  • Complications spécifiques
    • Sinusite maxillaire
      • sinusite bloquée: disparition de la rhinorrhée / augmentation de la douleur
      • greffe aspergillaire: sur sinusite dentaire (pâte) / traitement chirurgical endonasal
    • Sinusite frontale: C° neuro-méningées +++ / orbitaires / ostéomyélite frontale / TVC du sinus longitudinal supérieur
    • Sinusite sphénoïdale: TVC du sinus caverneux +++ / atteintes oculomotrices (VI ++) / empyème de la base du crâne

Traitement

  • Prise en charge
    • En ambulatoire hors complication
  • Traitement symptomatique avec réévaluation systématique à 48-72h
    • Antalgique-antipyrétique: paracétamol 3x1g/J PO
    • Désobstruction nasale: lavages au sérum phy. pluriquotidiens et mouchage
    • Décongestionnant: vasoconstricteur local : pas avant 12 ans / 5 jours max. (non recommandée selon pilly2018)
    • Rmq: pas d'aspirine - pas AINS - antihistaminique inefficaces - pas de corticoïdes (pilly2018)
      • Corticoïde possible PO (max 7j) pour les sinusites hyperalgiques (selon collège ORL)
  • Antibiothérapie (!! RPC Prise en charge de la sinusite aiguë de l’adulte - mémo sinusite / Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé / 2008)
    • Indications
      • Si sinusite autre que maxillaire: ABT systématique et en urgence
      • Si sinusite maxillaire: ABT non systématique (à savoir) / seulement si:
        • Présence d’au moins 2 critères sur 3 signant la surinfection (cf supra)
        • Sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire
    • Modalités
      • Si sinusite maxillaire: amoxicilline 3x1g/J pendant 7 jours PO
      • Si sinusite d'origine dentaire / sinusite non maxillaire / Echec amox + sinusite maxillaire: Augmentin® 7J
      • Si allergie pénicilline: C3G orale (ex: cefpodoxime/Orelox®) 5J ou C2G orale (Céfuroxime-axétil 5j)
      • Si CI bêta-lactamines: pristinamycine 4J (si origine dentaire) / lévofloxacine ou moxifloxacine 8J (situation clinique sévère)
      • Si échec: examen bactério (ABG) / FQ anti-PSDP PO (lévofloxacine ou moxifloxacine)
  • Traitement étiologique
    • !! NPO devant toute sinusite à point de départ dentaire
    • → traitement de la dent causale +++ (à savoir)
    • Recherche autres causes : granulome dentaire / amalgame / corps étrangers / polypose nasosinusienne / tumeur
  • Traitement des complications
    • Complication neuro-méningée: hospitalisation en urgence et ABT parentérale
    • Sinusite bloquée: drainage chirurgical (méatotomie sous AG)
      • Ponction du sinus : voie méatale inf (maxillaire) / voie frontale ant (frontale) / voie endonasale (sphénoïdale)
  • Surveillance
    • Clinique: Cs de contrôle si persistance à 48h (symptomatique) / à J10 (ABT) (à savoir)
    • Paraclinique: TDM et prélèvement local seulement si échec de l’ABT à J10
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 29/07/2018

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