Item 150 - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires.
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Mises à jour

05/03/2017

Corrections de coquilles ; Réparation de liens morts ; Amélioration mise en page

18/01/2017

Mise à jour des complications des prothèses et de la surveillance

27/11/2015

25/11/2015 : ajout de l'examen clinique doppler pour diagnostic de thrombose de prothèse

Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les risques infectieux ou non, inhérents aux valves, prothèses valvulaires et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes
  • Réunir les arguments en faveur d'une infection sur valve, prothèse valvulaire ou vasculaire.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Prothèses mécaniques: jeune / AVK
  • Bioprothèses: vieux / remplacement
  • C°: AVK  / emboliques / désinsertion
  • TO = choc / TNO = ETO-radiociné
  • Traitement du choc / aspirine-HNF +/- chir.
  • Endocardite précoce (staph) / tardive
  • INR = 2-3 (Ao) / 2.5-3.5 (si FdR)
  • FdR: mitrale / atcd TE / FA / IC
  • Cs MT + INR-NFS-P = 1x/3M
  • Cs cardio + ECG-ETT = 1x/6M
  • Cs ORL + stomato = 1x/an
  • Thrombose = TDM cérébrale
  • Vérifier INR / reprendre éduP
  • Prophylaxie de l’endocardite
  • Éducation patient sous AVK
  • Carte de porteur de prothèse

 

Types de prothèses valvulaires

 
Prothèses mécaniques (titane et carbone)
Bioprothèses (xénogreffes ++ ; parfois homogreffes)
Indications
  • Patient jeune (< 65ans)
  • Pas de CI aux AVK
  • Pas de désir de grossesse
  • Déjà sous AVK (ex: FA ++)
  • Patient âgé (> 65 ans en Aortique > 70ans en position mitrale)
  • CI ou refus des AVK
  • Désir de grossesse ou chirurgie
  • Comorbidités sévères (EV)
Structure
  • Prothèse en plastique et métal
  • Prothèse à doubles ailettes: les seules utilisées de nos jours
  • Valves porcines ou bovines +/- anneau métallique (xénogreffe)
  • Traitées pour éviter les rejets
Avantages
  • Durée de vie illimitée (en théorie: cf complications)
  • Peu thrombogènes: AVK pendant 3M post-op seulement
Inconvénients
  • Anti-coagulation par AVK à vie
  • Risque hémorragique des AVK
  • Bruit de la prothèse perçu
  • Dégénérescence progressive de la prothèse:remplacement après 15ans en moyenne

Complications des prothèses (4+4)

Thrombose de prothèse (à savoir)

  • Définitions
    • Thrombose obstructive (TO): blocage complet de la prothèse
    • Thrombose non obstructive (TNO): élément toujours mobile
  • Étiologie
    • Défaut d’anti-coagulation +++ (mauvaise observance, interaction, etc.)
    • FdR: prothèse mitrale / OG dilatée / FA ++ / insuffisance cardiaque
  • Diagnostic
    • Examen clinique: 2 tableaux possibles
      • TO = tableau aigu
        • OAP / choc rapide / syncope / mort subite ou très rapide
        • Diminution de l'amplitude des bruits de prothèse
        • Apparition ou renforcement d'un souffle systolique pour une prothèse aortique ou d'un roulement diastolique pour une prothèse mitrale
        • Risque d’AVC si embolie
      • TNO = tableau insidieux
        • Souvent asymptomatique / pas d’IC / pas de souffle
        • !! Risque d’embolie périphérique: AVC en particulier
    • Examens complémentaires
      • Diagnostic positif
        • Radiocinéma de valve sous amplificateur de brillance
        • ETT + ETO après stabilisation hémodynamique (↑ des gradients trans-prothétiques, diminution de la surface valvulaire, fuite valvulaire par fermeture incomplète)
        • Le thrombus est parfois visible en ETO ou au scanner.
      • Diagnostic étiologique: INR +++ : défaut d’anticoagulation (à savoir)
      • Bilan pré-thérapeutique: TDM cérébrale avant l’héparine (à savoir)
  • Traitement
    • Mise en condition
      • Hospitalisation / en urgence / en chirurgie ou REA
    • En 1ère intention
    • En 2nde intention
      • Remplacement valvulaire
        • En urgence / si patient jeune ou CI à la thrombolyse
        • cf mortalité per-opératoire lourde (M = 30%...)
      • Thrombolyse
        • Si patient vieux / non opérable / si thrombus < 5mm
        • !! seulement après avoir éliminer un AVC (fréquent !)
    • Au décours
      • Anticoagulation par AVK avec INR cible = 3.5 – 4.5
      • !! Reprendre traitement et éducation du patient sur les AVK (à savoir)

Endocardite infectieuse sur prothèse (à savoir)

  • Généralités
    • Le plus souvent sur mauvaise antibioprophylaxie (soins dentaires ++)
    • Clinique et paraclinique: idem EI sur valve native (cf Endocardite infectieuse)
  • Formes cliniques
    • Endocardite postopératoire précoce
      • Survient < 1an post-opératoire
      • Germes hospitaliers multirésistants, souvent staphylocoques coag nég ou staphylocoques dorés
      • EI généralement aiguës se compliquant de désinsertion prothétique
      • Gravité +++ : réintervention en urgence
      • Mortalité de 50%
    • Endocardite tardive
      • Survient > 1an post-opératoire
      • Germes classiques d’EI (strepto-staph-BGN) (staph dans 50% des cas)
      • Gravité ++ : ABT puis ré-intervention souvent nécessaire.
  • Traitement
    • Idem EI classique mais toujours discuter de la réintervention
    • Si EI sur prothèse précoce: remplacement valvulaire en urgence
  • Prophylaxie de l’endocardite d’Osler (5) +++
    • Éducation du patient: chez tout patient valvulaire (à savoir)
      • Carte de porteur: à toujours avoir sur soi
      • Bilan ORL et dentaire régulier (annuel)
      • Signes d’alarme et CAT en cas de fièvre
      • Mesures d’hygiène strictes: bucco-dentaire, cutanée
    • Antibioprophylaxie (!! Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015)
      • Soins dentaires à risque chez patient à haut risque
        • 1h avant le geste: amoxicilline 2g PO 
        • Si allergie à la pénicilline: clindamycine 600 mg PO
        • Patient à haut risque =
          • prothèse
          • cardiopathie congénitale cyanogène
          • antécédent d'endocardite infectieuse
        • Soins dentaires à risque =
          • extraction dentaire, chirurgie parodontale
          • manipulation de la région apicale ou gingivale de la dent
          • perforation de la muqueuse orale
    • !! En cas de fièvre inexpliquée chez un porteur de valve : hémocultures avant toute ABT + échocardigraphie.

Médiastinite postopératoire

  • Une des principales causes de mortalité précoce de la chirurgie valvulaire
  • Liée à la sternotomie et non pas propre à la mise en place d'une prothèse

Complications liées aux AVK ++

  • En cas de prothèses mécaniques: hémorragies (risque = 1,2% patients-années)

Complications emboliques ++

  • Complications les + fréquentes des prothèses valvulaires +++
  • Plus fréquentes avec les prothèses mécaniques qu'avec les prothèses biologiques
  • Plus fréquentes dans la 1ère année suivant la pose, avant endothélialisation
  • Le risque est plus élevé pour:
    • Les prothèses mitrales
    • Les prothèses anciennes (avant les doubles ailettes)
    • En cas de FA ou dysfonction VG associée
  • FDR principal = traitement anticoagulant insuffisant
  • Types de complications :

Autres complications (4)

  • Désinsertion de prothèse
    • Concerne tous les types de prothèses (mécaniques et bioprothèses)
    • → fuite para-prothétique (entre anneau natif et prothèse)
    • Surtout dans les premiers mois postopératoires
    • Spontanée par lâchage de suture ou secondaire à une endocardite infectieuse qu'il faut toujours évoquer
    • Clinique: apparition d’un souffle de régurgitation +/- IC aiguë
    • Paraclinique:
      • Savoir évoquer le diagostic devant une anémie hémolytique qui apparaît ou se majore (LDH, haptoglobine, schyzocytes)
      • ETT-ETO: confirment le diagnostic
    • Traitement: remplacement valvulaire rapide en cas de désinsertion importante/symptomatique
  • Dégénérescence de bioprothèses
    • Inexorable, avec apparition de calcifications ou de déchirures responsables de sténoses et/ou de fuites valvulaires
    • 10 ans après l'intervention, 70 à 80% des bioprothèses sont fonctionnelles, contre seulement 40% après 15 ans
    • Dégénérescence d'autant plus rapide si:
      • Patient jeune
      • Grossesse
      • Insuffisance rénale
      • Prothèse mitrale
    • Inévitable: remplacement valvulaire programmé
  • Fuites
    • Intra-prothétiques: si dégénérescence
    • Péri-prothétique: si désinsertion
  • Hémolyse chronique (cf Anémie chez l'adulte et l'enfant)
    • Anémie régénérative hémolytique intra-vasculaire
    • Frottis = schizocytes / haptoglobine ↓ et bilirubine libre ↑
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Date: 05/03/2017

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