Item 153 - Infections ostéo articulaires (IOA) de l'enfant et de l'adulte.
Dernière mise à jour le 01/10/2018 par Alexandre NAVIDI

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Mises à jour

01/10/2018

Mise à jour majeure (PILLY 2018) + bourrillon (partie pédiatrique) -définition de l'arthrite septique -ajout d'un paragraphe : en pratique, pour l'arthrite septique -ajout d'un paragraphe : règles de bases pour l'ABT en cas d'infections ostéo-articulaires -mise à jour du paragraphe physiopathologie de l'arthrite septique avec mode de contamination / germes responsables -précisions sur les FDR d'arthrite septique -précisions cliniques sur l'arthrite septique -mise à jour intégrale des examens complémentaires en cas d'arthrite septique -mise à jour du traitement de l'arthrite septique -ajout d'un paragraphe : en pratique, pour spondylodiscite -mise à jour de la partie diagnostic (spondylodiscite) -mise à jour totale des examens complémentaires (spondylodiscite) -mise à jour de la partie traitement (spondylodiscite) -ajout d'un paragraphe : en pratique (ostéite) -ajout d'un paragraphe physiopathologie (ostéite) -ajout d'un paragraphe : germe responsable (ostéite) -mise à jour totale de la partie diagnostic et surtout des examens complémentaires (ostéite) -mise à jour de la partie traitement (ostéite) -mise à jour complète de la partie sur les infections de prothèses (diagnostic et traitement +++) -ajout d'une partie complète sur le pied diabétique en accord avec le pilly 2018

16/04/2017

Correction mise en page minime

02/03/2017

Corrections de coquilles ; Amélioration mise en page ; Sérodiagnostic de Widal et Félix n'est plus indiqué

08/10/2016

08/10/2016 : - remise en page chapitre physiopathologie de l'arthrite septique - nuance apporté sur bactériologie de l'arthrite septique et sur examen complémentaire à réaliser (Pilly vs. COFER)

31/01/2016

1°) Modifications mineures en accord avec le Pilly 2016 (notamment durée ATB) et le collège Pédiatrie 2014 2°) Ajout d'imageries

05/01/2016

Correction sur l hypercellularité à la ponction dans l'arthrite septique

04/01/2016

Ajout lien sur infections du pied diabétique

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les principaux agents infectieux responsables des IOA selon l'âge, le terrain et leur profil de résistance.
  • Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d'une arthrite avec ou sans matériel, d'une ostéite avec ou sans matériel.
  • Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d'une infection osseuse sur pied diabétique.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Staph. aureus >> strepto. > E. coli
  • Mono-arthrite aiguë inflammatoire
  • Erosion/ déminéralisation/ pincement
  • Liquide trouble / inflammatoire
  • ECBU / radio thorax / ETT / locaux
  • Terrain: sérologie VIH / Gly. / EPP
  • Drainage chirurgical / arthroscopie
  • Contracture / fièvre inconstante
  • HypoT1 / HyperT2 / HyperGado
  • Immobilisation par corset (HBPM)
  • OM: enfant / hématogène / radio N
  • Ostéite: diabète / matériel / fièvre ↓
  • IRM: HypoT1 / HyperT2 / HyperGado
  • ABT proba: oxacilline + gentamicine
  • Arthrite = 6S / SD = 12S/ OM = 8S
  • Décharge / immobilisation / HBPM
  • Décharge de l’articulation
  • Examen bilatéral /corps entier
  • Prise de la température
  • Rechercher la porte d’entrée
  • Ponction + hémocultures
  • Bilan IST si gonocoque
  • Sérologie VIH devant arthrite
  • Ex. neuro sur spondylodiscite
  • IRM médullaire en urgence
  • Immobilisation + corset si SD
  • BK = 12M / MDO / isolement
  • Ostéomyélite = biopsie
  • Traiter la porte d’entrée
  • Rééducation-Kinésithérapie

A. ARTHRITE SEPTIQUE

Généralités

Définition

  • Infection articulaire bactérienne (et donc inflammation: arthrite)
  • !! Remarque: prolifération intra-articulaire du germe (≠ arthrite réactionnelle)
  • Ne jamais dire "arthrite" seul, mais TOUJOURS spécifier : mono-, oligo-, poly-arthrite.
  • URGENCE thérapeutique APRES ponction articulaire

En pratique

  • Toute arthrite = septique JPDC
  • Urgence dg (clinique +/- écho) et thérapeutique :
    • PLA et hémocs AVANT ABT
    • puis ABT probabiliste
    • puis adaptation à l'ABG
  • !! ABT à bonne diffusion OSSEUSE (+++) :
    • Cyclines
    • FQ
    • Acide fusidique
    • Clindamycine
    • Rifampycine

Règles de bases pour l'ABT des infections ostéo-articulaires (pilly 2018)

  • TOUJOURS APRES PRELEVEMENT microbiologiques
    • y compris ceux fait pendant une intervention chirurgicale si indiquée (ex : compression médullaire sur spondylodiscite)
  • Arthrite septique / bactériémie-sepsis grave-choc septique : ABT probabiliste IV avant les résultats
    • b-lact +/- genta +/- vanco
  • Toutes les autres situations : ABT APRES documentation bactériologique (sinon risque d’échec)
  • Durée selon les situations cliniques (4-12S) → arthrite : 4-6S / spondylodiscite : 6S / ostéite : 6-12S

Physiopathologie

  • Mode de contamination
    • par voie hématogène (++): secondaire à une bactériémie sur foyer à distance
    • par voie cutanée: inoculation directe (iatrogène +++) ou sur plaie cutanée
    • NB : chez l’enfant = hématogène !
  • Germes responsables
    • Pyogènes
      • Staphylocoque aureus (70%): sur porte d’entrée cutanée ++ / iatrogène (epidermidis)
      • BGN (E. coli, 20%) sur septicémie d’origine digestive ou urinaire (coloscopie pour rechercher porte d’entrée)
      • Streptocoque (10%): sur septicémie ++ (!! rechercher l’endocardite, vérifier dentition, soins dentaires récents / panoramique dentaire / TDM sinus)
    • Autres germes
      • gonocoque (sujet jeune ++) : atteinte hématogène (atteinte gaines ténosynoviales mains et pieds + pustulose péri-articulaire souvent associées)
      • tuberculose
      • Yersenia, Haemophilus, mycobactéries…
      • Candida chez ID et toxico
    • Enfant :
      • Tout âge : staph doré (50%)
      • < 4 ans : Kingella Kingae (+++) >>>> strepto A / pneumocoque
      • < 3 M : strepto B / E. coli (!! infection néonat)
      • Drépanocytaire : salmonella sp. +++
    • Après morsure animale :
      • Pasteurella multocida
      • Capnocytophaga canimorsus
  • Remarques :
    • Chercher porte d’entrée cutanée + ORL
    • Devant toute arthrite septique à S.A ou strepto : ETT → CHERCHER EI !
Infections communautaires Infections liées aux soins

Voie hématogène

Inoculation directe Infiltration et infection de site opératoire
  • Monoarticulaire +++ :
    • Staphylococcus aureus (66%)
    • Streptocoques (20%)
    • Entérobactéries (10%)
    • (Staph > Entérobact > Strepto selon collège de rhumato)
  • Polyarticulaire :
    • Staphylococcus aureus
    • Neisseria gonorrhoeae
  • Après morsure animale
    • Pasteurella multocida
    • Capnocytophaga canimorsus
  • Staphylocoques (à coagulases négatives ou aureus)
  • Propionibacterium acnes

Facteurs de risque

  • Facteurs généraux
    • Immunodépression ++ : âge élevé / éthylisme / diabète / corticothérapie / drépanocytose pour ostéomyélite surtout (RRx100)
    • Iatrogénie: hospitalisation et actes invasifs ou chirurgicaux
  • Facteurs locaux
    • Infiltration intra-articulaire de corticoïdes
    • Arthropathie: mécanique ou inflammatoire (PR ++)

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd de BK / immuno-dépression / FdR sexuels
    • Prises: médicamenteuse (AINS) / geste invasif récent
    • Anamnèse: mode d’installation (brutale) / évolutivité
    • Signes fonctionnels
      • Douleur: horaire inflammatoire / insomniante / mono-articulaire ++
      • Impotence fonctionnelle totale: impossible de bouger à cause de la douleur
      • Signes associés : œdème + tuméfaction locale + rougeur +/- ADP satellite douloureuse ds zone de drainage
      • Signes généraux: fièvre parfois élevée +/- frissons et AEG
      • Localisation (enfant) : hanche + genou (+++)
  • Examen physique
    • Examen bilatéral et comparatif de toutes les articulations (à savoir)
    • Prise des constantes: température / FC-PA / FR-SpO2
    • Diagnostic positif = mono-arthrite aiguë
      • Inflammation locale: œdème avec rougeur / chaleur / tuméfaction / ADP
      • Attitude antalgique: en flexion le plus souvent
      • Localisation: genou ++ > hanche > épaule (mono-arthrite +++)
    • Examen général
      • Evaluation de la gravité: souffle (EI) / sepsis / défaillance d’organe / signes de choc
      • Rechercher la porte d’entrée (à savoir): auscultation / examen cutané / BU...
    • Enfant :
      • Douleur au change de la couche
      • Flessum antalgique

Examens complémentaires (Rx +/- écho si localisation profonde pour guider la PLA)

  • Pour le diagnostic positif
    • Ponction articulaire +++
      • Systématique / avant l’ABT (à savoir) / en conditions strictes d’asepsie
      • Examen cyto-bactério: direct (Gram et Ziehl-Neelsen) + mise en culture
      • NPO cytologie / biochimie / micro-cristaux
      • Résultats attendus
        • Aspect macroscopique citrin puis purulent
        • Liquide inflammatoire : hypercellularité (> 10 000/mm3 / > 90% de PNN) / protides > 40 g/L
        • Germe retrouvé à l’examen direct ou à la culture
        • !! idéalement : l'ensemencer sur 2 flacons d'hémocultures (aé et anaérobie)
        • !! en cas d'arthrite trainante : demander des milieux spécifiques pour MYCObactéries
    • Hémocultures (à savoir)
      • Systématiques / en urgence / avant l’ABT / répétées (x2 à 10min d'intervalle)
      • !! A FAIRE MÊME EN L'ABSENCE DE FIEVRE +++
    • Prélèvements bactériologiques profonds en URGENCE au bloc sous AG (si nécessaire)
      • !! Consentement parental + enfant à jeun
  • DOGME : devant toute IOA (arthrite / ostéite / spondylodiscite, etc…) :
    • !! Une bactériémie impose une ETT pour rechercher une endocardite infectieuse
    • Surtout si infection à S.A ou strepto +++
  • Pour évaluation du retentissement
    • Radiographies standards
      • !! Normales au début : apparition des signes d'arthrite 15 à 21 jours plus tard / si érosions, elles sont définitives = retard thérapeutique 
      • Signes d’arthrite : érosions épiphysaires / déminéralisation osseuse / pincement interligne (diffus) / ostéolyse des épiphyses
        • Dernier signe chronologiquement : ankylose fibruse ou osseuse séquellaire...
    • Échographie +++ : le plus rapidement possible / retrouve l’épanchement articulaire / prolifération synoviale  
      • !! en cas d'arthrite superficielle : peu d'intérêt → pas besoin d'écho pour voir l'épanchement donc ne doit pas retarder la PLA
      • !! si profond (coxo-fémorale par ex.) : apporte une grande aide diagnostic et aide à la PLA
    • Autres examens d’imagerie
      • IRM articulaire (os sous-chondral en hypoT1 et hyperT2) et TDM articulaire
        • + sensible que les Rx pour les érosions / articulations difficiles d'accès (hanches, sacro-iliaques, sterno-claviculaires...)
      • Non mentionné par le collège de rhumato mais mentionné par le Pilly +++
    • Bilan biologique
      • NFS-CRP : syndrome inflammatoire / hyperleucocytose à PNN
      • Remarque : si germe intra-cellulaire : ↑ VS-CRP modérée et leucopénie
  • Pour le diagnostic étiologique +++
    • !! Principe : multiplier les prélèvements avant le début de l’ABT probabiliste (identifier le germe = priorité +++)
      • Sinon : risque d'échec de l'ABT et d'arthrite CHRONIQUE
    • Recherche de la porte d’entrée (à savoir)
      • ECBU et prélèvements locaux cutanés +/- gynéco
      • Radio thorax : systématique +/- TDM sinus-panoramique
      • ETT : systématique si hémocultures positives ou souffle
    • Biopsie synoviale percutanée
      • Indispensable si germe non identifié après ponction et hémocultures
      • En général : voie d'abord supéro-extene pour le genou
      • Ex. cytobactério et anapath (recherche BK: granulome avec nécrose)
    • Terrain: rechercher une immuno-dépression +++
      • Sérologie VIH (à savoir) / glycémie / EPP / IDR et ECBC…
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Hémostase: avant la ponction articulaire
    • Bilan pré-op: (si indication) / pré-transfusionnel / Cs anesthésie / ECG

Formes cliniques

  • Arthrite septique à pyogènes +++
    • Germes = Staph. aureus >> Streptocoques > E. Coli
    • Tableau typique (supra) / 90% des arthrites septiques
    • NFS avec hyperleucocytose à PNN / VS et CRP ↑↑
  • Arthrite septique gonococcique
    • Terrain : à évoquer devant monoarthrite infectieuse du sujet jeune +++
    • Clinique : mono/oligoarthrite avec éruption cutanée vésiculo-pustuleuse péri-articulaire
    • Paraclinique : 
      • prélèvements anal-vaginal et des pustules (!! germe fragile) : culture sur milieux de gélose chocolat 
      • bilan IST (à savoir)
    • Traitement
      • ABT anti-gonocoque = C3G (ceftriaxone) 1g/j IM pendant 8 jours seulement
      • !! NPO anti-Chlamydia systématique: azithromycine 1g PO prise unique
    • Mesures associées aux IST : dépistage des partenaires / éducation / rapports protégés / vaccin VHB
  • Arthrite septique tuberculeuse
    • Evoquer devant FdR de BK + AEG + monoarthrite subaiguë ou chronique
    • NFS et VS souvent normales / Ziehl-Nielsen sur ponction articulaire inconstant
    • → discuter biopsies synoviales pour ex. anapath si examen direct négatif +++
    • Traitement anti-tuberculeux classique (quadriT 2M puis biT) : durée = 6M

Diagnotics différentiels

  • Arthrite infectieuse non purulente : agents à culture difficile / faire sérologie et/ou PCR : Borrelia, Mycoplasma, BK
  • Arthrite micro-cristalline +++goutte ou chondrocalcinose
  • Arthrite rhumatismale : PR / psoriasis / LED / MICI / SPA…
  • Arthrite réactionnelle : peu de fièvre / hémocultures négatives / ponction stérile 
    • suites infection à Shigella, Salmonella, Campylobacter, Chlamydia, Yersinia
  • Arthrite virale : VIH / EBV / VHB-C-A / Parvovirus B19, etc.
  • Autres : infection extra-articulaire (ostéite, bursite) / algodystrophie ++
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 01/10/2018

Mise à jour majeure (PILLY 2018) + bourrillon (partie pédiatrique) -définition de l'arthrite septique -ajout d'un paragraphe : en pratique, pour l'arthrite septique -ajout d'un paragraphe : règles de bases pour l'ABT en cas d'infections ostéo-articulaires -mise à jour du paragraphe physiopathologie de l'arthrite septique avec mode de contamination / germes responsables -précisions sur les FDR d'arthrite septique -précisions cliniques sur l'arthrite septique -mise à jour intégrale des examens complémentaires en cas d'arthrite septique -mise à jour du traitement de l'arthrite septique -ajout d'un paragraphe : en pratique, pour spondylodiscite -mise à jour de la partie diagnostic (spondylodiscite) -mise à jour totale des examens complémentaires (spondylodiscite) -mise à jour de la partie traitement (spondylodiscite) -ajout d'un paragraphe : en pratique (ostéite) -ajout d'un paragraphe physiopathologie (ostéite) -ajout d'un paragraphe : germe responsable (ostéite) -mise à jour totale de la partie diagnostic et surtout des examens complémentaires (ostéite) -mise à jour de la partie traitement (ostéite) -mise à jour complète de la partie sur les infections de prothèses (diagnostic et traitement +++) -ajout d'une partie complète sur le pied diabétique en accord avec le pilly 2018