Item 185 - Déficit immunitaire.
Dernière mise à jour le 13/05/2019 par Alexandre NAVIDI
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13/05/2019

Refonte complète de la fiche avec le collège d'immuno et de pédiatrie : -ajout d'un paragraphe : pour comprendre -ajout d'un tableau résumé pour la physiopath / clinique / étiologies des DI -nouvelle partie : étiologies et manifestations cliniques des DI -ajout d'explication sur la clinique des DIH et des DIS -mise à jour des étiologies des DIH et des DIS -tableau sur la clinique des DI selon l'âge (adulte / enfant) -nouvelle partie sur la démarche diagnostique -nouvelle partie sur les principaux déficits immunitaires -DI humoral / cellulaire / phagocytose / complément / homéostasie du système immunitaire -ajout d'une partie sur le syndrome d'activation macrophagique -ajout d'une partie sur les DI de l'enfant, avec quelques particularités et la démarche diagnostique

10/04/2017

Corrections de coquilles

11/03/2017

Corrections coquilles et erreurs ; Amélioration de la mise en page ; Clarification des étiologies ; Précisions dans l'exploration du complément

07/12/2016

Mise en page

05/11/2016

Mise à jour avec les données de la référence pour la matiere le college de medecine interne (et d'immunologie clinique) Porte ouverte à des questions tordues +++

05/11/2016

Mise à jour avec données du collège de medecine interne (référence pour les enseignements de medecine interne (et d'immunologie clinique) Porte d'entrée à des QCM tordus au vue des précisions fournies par nos chers enseignants

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales situations cliniques et/ou biologiques faisant suspecter un déficit immunitaire chez l'enfant et chez l'adulte
  • Savoir diagnostiquer un déficit immunitaire commun variable.
Recommandations
  • Aucune
Mots-clés À savoir
  • Asplénie
  • Déficit Immunitaire Primitif (DIP)
  • Déficit Immunitaire Commun Variable (DICV)
  • Déficit Immunitaire Secondaire (DIS)
  • Hypogammagloblinémie
  • Génétique, infections, granulomatose
  • Manifestations auto-immunes, pathologie du complément
  • Phénotypage lymphocytaire, prolifération lymphoïde
  • Éducation du patient
  • Vaccinations

Généralités

 Pour comprendre

  • Immunité innée (dans les heures qui suivent) : PN (neutro, éo, baso) / NK / monocytes / macrophages / cellules dendritiques / complément (bactéricide) / cytokines (INFα et β : antiviraux) …
  • Immunité adaptative (dans les jours qui suivent) : lymphocytes T (immunité cellulaire) et B (humorale)
    • LB : produit dans MO, réarrangent les gènes des Ig et génèrent des Ig spécifiques de l’Ag
      • IgM : première ligne de défense
      • IgG : affinité ↑ / fonctions plus large que IgM
      • IgA : immunité muqueuse
      • IgE : antiparasitaire et réaction allergique
    • LT : maturation dans thymus
      • LT CD4 : « helper » : produisent cytokines
      • LT CD8 : cytotoxique
  • Protection contre infection + tumeurs
  • NB : lien entre immunité adaptative et innée : via cellules dendritiques (présentation Ag aux LT)

Généralités

  • Déficit Immunitaire Primitif ou héréditaire (DIH) = maladies rares (1 naissance pour 5000) et hétérogène (>200 types)
    • Premiers symptômes le plus souvent dans l'enfance, mais parfois tardif (cf DICV)
  • Déficit Immunitaire Secondaire (DIS) = beaucoup plus fréquent (mais moins quantifiable)

Rappels immunologiques

  • Immunité non spécifique (« innée »), comprend :
    • Barrières physiques : peau / muqueuses / acidité gastrique, etc.
    • Phagocytose : destruction des germes ou cellules infectées par PNN/MP
    • Complément : cascade protéique aboutissant à la lyse des pathogènes
  • Immunité spécifique (« adaptative »), comprend :
    • Réponse cellulaire : lyse cellulaire par LT CD8/NK (activés par CD4 Th1)
    • Réponse humorale : sécrétion d’Ac par plasmocytes (activés par CD4 Th2)

Résumé de la physiopathologie / clinique / étiologies

Atteinte susceptibilité Clinique Principaux DIP Principaux DIS
Phagocytes
  • bactéries extraC
  • champignons
  • gingivostomatites
  • angines nécrotiques
  • cellulites
  • septicémies
  • pneumopathies
  • abcès profond (foie+++)
  • granulomatose septique chronique
  • neutropénie congénitale sévère
  • CTC
  • diabète
  • chimio
LT
  • bactéries intraC
  • parasites
  • virus
  • champignons
    • pneymocystis, cryptococcus

 

 

 

 

 

  • mycoB disséminée
  • pneumocystose
  • CMV
  • adénovirus disséminé
  • DICS
  • Sd de Wiskott-Aldrich
  • Ataxie-télangiectasie
  • CTC
  • IS
  • chimio
  • VIH (stade SIDA)
  • transplantation
LB (= Ac)
  • bactéries extraC (encapsulées)
  • giardia intestinalis
  • entérovirus
  • infections ORL et bronchopulm
  • diarrhées chroniques
  • méningo-encéphalites
  • XLA (Bruton)
  • DICV
  • LLC / MM
  • rituximab
  • chimio
  • CTC
  • allogreffes de MO
Complément
  • neisseria meningitidis
  • méningites
  • méningococcémies
  • déficit en C3
  • déficit en C5 à 9
  • déficit en MBL
 

Étiologies et manifestations cliniques des DI

DIH (héréditaire)

  • Généralités
    • Tous les DIH peuvent se révéler tardivement !! (sauf les DIC : combinés)
      • Les DIH humoraux sont les moins symptomatiques (dg à l’âge adulte +++)
    • Complications des DIH :
      • RSP chez l’enfant (+++++++++++++)
      • Infection :
        • Répétées : germe communautaire +/- anormalement grave
        • Germe inhabituels : opportunistes ou non pathogènes habituellement
      • Maladie AI :
        • Cytopénie AI (++++++)
        • Pathologies AI tissulaires : endocrinopathie / vitiligo / hépatite AI…
      • CANCER :
        • Lymphome (LNH +++), souvent sur EBV / rarement Hodgkinien
        • Tumeurs solides
        • Granulomatose systémique
        • Allergies

DI secondaires

  • Généralités
    • Toujours éliminer un DIS avant de poser le diagnostic de DIH
    • DIS : très fréquent chez adulte (et rare chez l’enfant)
    • Etiologies :
      • Infection :
        • VIH +++++
      • Tumeurs M :
        • MM
        • LLC
        • Tumeurs solides (ex : thymome dans le syndrome de Good)
      • Maladie AI :
        • LED +++ (surtout ! = déficit en COMPLEMENT, surtout C3+++)
      • Iatrogène :
        • CTC
        • IS (surtout post-greffe)
        • Biothérapies (anti-TNFα / anti-IL-1)
        • Chimiothérapie +++
      • Autres :
        • HypogammaGb (SN / diarrhée exsudatives / brûlures / certains AE)
        • Diabète (infections pyogènes)
        • Asplénie primitive ou secondaire
        • Cushing
        • Dénutrition profonde
        • IRC sévère ou IHC sévère

Manifestations cliniques devant faire suspecter un DIH

  • Retenir : Infections répétées ou inhabituelles + RSP chez l’enfant 
Enfant
  • > 6-8 otites / an (< 4 ans)
  • > 2-4 otites / an (> 4 ans)
  • persistance des otites après 5 ans
  • 2 sinusites ou 2 pneumonies / an
  • Toute infection bactérienne invasive
  • Ralentissement de la croissance +++
  • mycose cutanéo-muqueuse persistante
  • > 2M de traitement ATB / an
  • diarrhée chronique + perte de poids
  • infections virales répétées ou chroniques
  • Manifestations AI ou granulomateuses
  • ID familial
Adulte
  • > 2 otites ou sinusites ou pneumonies / an
  • dilatation des bronches ou bronchites répétées sans étiologie retrouvée +++

Démarche diagnostique

CAT devant suspicion de déficit immunitaire

  • Première étape : éliminer une cause de déficit secondaire
  • Deuxième étape : examens de première ligne
    • NFS : neutropénie, corps de Howell-Jolly (au frottis), anémie/thrombopénie, microplaquettes (Wiskott-Aldrich), lymphopénie isolée
    • Dosage pondérale des Ig : hypogammaglobulinémie
    • Sérologies vaccinales : basses ou nulles
  • Troisième étape : phénotypage lymphocytaire

Stratégie devant une hypogammaglobulinémie

  • EPP associée à hypoalbuminémie : syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, perte cutanée
  • Immunofixation, chaîne légère, cryoglobulinémie, adénopathies au TDM, myélogramme, BOM : hémopathie
  • Thymone au TDM : syndrome de Good
  • Hypogammaglobulinémie isolée : phénotypage lymphocytaire

 Orientation devant une anomalie du phénotypage lymphocytaire

  • LT absents : Déficit Immunitaire Combiné Sévère (DICS)
  • LB absents : Agammaglobulinémie
  • LT diminués :
    • Test de transformation lymphoblastique diminué : Déficit Immunitaire Combiné
  • LT N, LB N ou bas et Ig bas :
    • LB N, taux d'IgM N ou hauts, taux d'IgG et d'IgA bas ou très bas : Syndrome d'hyper-IgM
    • LB N ou bas et taux d'IgG bas : Déficit Immunitaire Commun Variable (B mémoires switchés) ou déficit en sous-classes d'IgG

Exploration du complément dans le cadre de la recherche d'un déficit immunitaire

  • Dosage C3, C4, CH50 :
    • Si CH50 diminué :
      • Dosage des facteurs de la voie terminale : C5, C6, C7, C8, C9
      • Dosage des facteurs de la voie classique : C2, C1q, C1r, C1s
  • Dosage AP50 : voie alterne
    • Si anomalie AP50 (sensibilité méningocoque ++) : dosage C3, B, D, H, I, properdine

Principaux déficits immunitaires

Généralités :

  • Enfant : suspecter DIH
  • Adulte : d’abord éliminer DIS
  • Démarche : selon le germe en cause / faire arbre généalogique + ATCD du patient
  • NPO : rechercher consanguinité (majorité des DIH = autosomique récessif !!)

DI humorale

  • Généralités
    • Symptômes apparaissent après 6M (avant = Ac maternels)
    • Dg : ↓ Ig dans le sérum
  • Clinique
    • Infection répétées à bactéries encapsulées : respiratoire / ORL / parfois articulaires
    • +/- diarrhée chronique (parasite : giardia intestinalis) ou RSP (rarement au 1er plan)
    • NPO : susceptibilité aussi à entérovirus : méningo-encéphalites +++
  • 3 types principaux (atteinte du LB) :
    • AgammaGb (BRUTON = la + frqte)
      • anomalie des LB circulant (voire absence de LB circulant)
      • La plus fréquente = liée à l’X (maladie de Bruton)
      • Mutation du gène codant la tyrosine kinase de Bruton (BTK : bruton’s Tyrosine Kinase)
      • NB : Autosomiques récessives = plus rares…
      • Symptômes apparaissent tôt (après perte des Ac maternels : M6)
    • Sd hyper-IgM
      • IgM : N ou ↑
      • IgG et IgA : ↓ ou indétectables
      • LB : normaux
      • Syndrome génétiques (2 majeurs) :
        • Déficit en CD40 Ligand (lié à l’X) ou CD40 (AR) :
          • DIC : CD40L et CD40 sont impliqués dans coopération LB/LT
          • infections bactériennes (LT + LB) + germes opportunistes (LT : cryptocoque + pneumocystose !)
        • Déficit en AID (AR) :
          • Défaut intrinsèque des LB (mutation AID : impossibilité de réparer ADN lors de mutations somatiques)
          • Lymphadénopathie / infections bactériennes (ORL / pulmonaires) / manifestations AI
          • !! pas d’infections opportunistes (LT normaux)
          • Âge de révélation : enfance voire adulte
    • DICV (le plus fréquent +++ : HYPOgammagb, donc il en reste, ≠ Bruton)
      • Généralité
        • Prévalence : 1/ 25-50 000 / H = F
        • Groupe de maladie avec hypogammaGb (IgG + IgA +/- IgM)
        • !! LB normaux mais production d’Ac diminuée (après infection ou vaccin)
        • Diagnostic entre 20-40 ans (ATCD familiaux dans 20% des cas)
      • Clinique :
        • Infections répétées (ORL / pulmonaires) : 100% des patients
        • AI (25%) : cytopénies AI (anémie / neutropénie / lymphopénie / thrombopénie), maladie de Biermer, thyroïdite, connectivites
        • SLP (40%) : ADP généralisées et/ou SMG
        • Diarrhées chroniques (20-50%) : parasitaire (Giardia) ou bactérienne (campylobacter, salmonelle)
          • Parfois : hyperplasie nodulaire lymphoïde à l’endoscopie
        • Granulomatose (10-20%) : !! ne pas partir direct sur une sarcoïdose
          • Sarcoïdose = hyPERgammaglobulinémie +++
          • Granulomatose + hyPOgammagb : évoquer DICV +++
      • Dg ≠ d’une hypogammagb :
        • SN / entéropathie exsudative / cryoglobulinémie / médicaments (AE…)
        • Sujet âgé : hémopathie lymphoïde (LLC / lymphome de bas grade / MM)
      • Prise en charge :
        • Bio (x3) : dg+
          • EPP (adulte) et dosage pondérale (enfant +++ / adulte)
          • Recherche d’Ac post-vaccinaux ou post-infectieux
          • Si ces 2 examens sont normaux :
            • Dosage des sous-classes d’IgG
          • Si il ’y a une anomalie :
            • Immunophénotypage des LB +++ : TJRS devant hypogammaGb
        • Radiologique (retentissement) :
          • TDM thoraco-abdominal : complications des infections pulmonaires répétées (DDB / bronchectasies)
          • EFR +++ : retentissement des infections répétées
        • Traitement :
          • Ig polyvalentes (IV ou SC)
          • ABT systématique des épisodes infectieux +++ (précoce et prolongée) : active sur les germes les plus fréquemment en cause
          • Vaccination +++ (car le DI n’est pas total)
            • Mais !! car vaccins vivants CI +++

DI cellulaire

  • DICS (déficit immunitaires combinés sévères)
    • Généralité
      • Pas de LT circulants
    • Epidémiologie
      • Rares : 1 / 75 000
    • Clinique :
      • Symptômes (repi / dig) dès les 1ères semaines de vie : infections récurrentes opportunistes (pneumocystose, BCGite) / virales chroniques (VRS, CMV, parainfluenzae, adénovirus…) / candidose persistante (respiratoires et digestifs)
      • Tissus lymphoïdes hypoplasiques (thymus / ganglions)
      • +/- Diarrhées chronique / cassure SP
    • Etiologie :
      • Ø LT / LB / NK : déficit AR en adénosine déaminase (ADA)
      • Ø LT / LB : déficit AR des gènes RAG1 ou RAG2 (permettent réparation ADN)
      • Ø LT / NK : mutation gène IL2RG (code pour IL-2) ou du gène JAK3
      • Ø LT isolée : déficit du gène du récepteur d’IL-7 et IL7RA (ou CD3)
    • Prise en charge :
      • !! chaque infection peut mettre en jeu le pronostic vital
      • Paraclinique :
        • NFS (lymphopénie), puis :
          • Immunophénotypage des LT / LB / NK
          • Dosage pondérale des IgG/A/M
      • Traitement :
        • Enfant placé dans une chambre stérile jusqu’à reconstitution immunologique correcte
        • Greffe de CSH allogéniques
        • Thérapies géniques pour certains DICS (ADA et IL2RG)
  • DIC (déficit immunitaires combinés)
    • Généralité
      • Lymphopénie T ou défaut fonctionnel des LT
      • Symptômes plus tardifs que DICS
    • Epidémiologie
      • Rares : 1 / 75 000
    • Clinique :
      • Symptômes (repi / dig) : infections récurrentes opportunistes / virales / fongique / parasitose
      • Parfois : manifestations AI / néoplasie
    • Etiologie :
      • Mutations hypomorphes des gènes impliqués dans DICS
      • Défaut de gène de l’activation et/ou survie LT
      • Défaut de gène de réparation ADN
      • Défaut de gène de coopération LT/LB
      • Syndromes notables :
        • Wiskott-Aldrich
          • Lié à l’X / mutation gène WASP (= guêpe)
          • Eczéma + infections bactériennes/virales répétées (EBV, CMV, HSV) + thrombopénie (avec microplaquettes)
          • Complications : manifestations AI / SLP
        • Ataxie-télangiectasie :
          • Gène ATM (réparation ADN) : sensibilité aux radiations ionisantes
            • Risque accru de lymphomes / cancers
          • Ataxie cérébelleuse progressive / télangiectasies / DI progressif
        • Sd de Di George :
          • Microdélétion AD : région 22q11, gène TBX1
          • Anomalies parathyroïde (hypocalcémie) + cardiaques (cardiopathies cono-troncales) + thymiques (déficit LT variable) + dysmorphie faciale
          • 3 situations :
            • Athymie complète (< 1%) : Ø LT (mime DICS T-B+NK+)
            • Hypoplasie thymique : lymphopénie T (peut se corriger avec âge) / manifestations AI (cytopénies + entéropathies)
            • Thymus normal

Déficit phagocytose

  • Granulomatose septique chronique (GSC) : qualitatif
    • Généralité
      • Se manifeste très tôt
      • Déficit de bactéricidie des cellules phagocytaires (PNN / cellules dendritiques / macrophages)
      • Déficit qualitatif (mutation gène codant le complexe NADPH : plus de production de radicaux oxygénés)
      • Transmission AR (gènes CYBA / NCF1 / NCF2 / NCF4) ou liée à l’X (gène CYBB)
      • NB : parfois, déficit qualitatif de l’adhérence leucocytaire (PNN +++) :
        • retard à la chute du cordon ombilical (> 2-3S / normale = 1S)
        • infections bactériennes et fongiques
        • hyperleucocytose à PNN mais ABSENCE de PNN altérés aux sites infectés
    • Clinique :
      • Infections récurrentes chroniques tissulaires : PAC, abcès hépatiques et cérébraux, adénites
        • Bactériennes INTRAcellulaires : mycobactéries
        • Bactériennes EXTRAcellulaires : staph, entérobactéries
        • Fongiques : aspergillose, actinomycose
      • Granulomatose disséminée aseptique :
        • voies digestives : similaire Crohn, ou ulcérations buccales récurrentes + gingivite
        • voies urinaires : obstructions possibles
        • peau : acné sévère
        • +/- yeux
  • Déficit quantitatifs des PNN (neutropénies chroniques congénitales)
    • Généralité
      • Insuffisance médullaire : défaut de production
    • Etiologie :
      • Isolée : agranulocytose de Kostmann
      • Syndromique : Shwachman-Diamond
      • Neutropénie cyclique : neutropénie marquée pendant 3-6J, toutes les 3S
    • Clinique :
      • Fièvre
      • Infections (BGN +++)
        • Cutanées : bouche / oreilles
        • Péri-orificielle : abcès marge anale
  • Déficits immunitaires ciblés : susceptibilité mendélienne aux mycobactéries
    • Généralité
      • Déficit AD
      • Anomalie des gènes STAT1 ou GATA2, codant l’axe IL-12 / INFgamma
      • Susceptibilité aux infections à mycobactérie + HPV + histioplasmose
      • Déficit en GATA 2 : cytopénies de plusieurs lignées :
        • Infections opportunistes
        • Protéinose alvéolaire (MonoMAC syndrome)
      • Complications : SMD / LAM
      • Âge moyen de diagnostic : 30 ans

Déficit du complément :

  • Infections :
    • Généralité
      • Déficit AR : C2, C3, C4, facteurs H et I
      • Déficit AR : C5 à C9
      • Déficit lié à l’X : défauts en properdine
    • Epidémiologie :
      • C2 = le plus fréquent chez les caucasiens (1 / 10 000)
      • C6 = le plus fréquent chez Afro-américains (1 / 600)
      • !! peuvent accompagner d’autres pathologies :
        • LED : C1 à C4
        • GMP : C3
    • Clinique
      • C2, C3, C4, facteurs H et I : Infections bactériennes récurrentes (sur LED +++)
      • C5 à C9 / défauts en properdine : infections invasives à Neisseria (MNG +++)
    • Diagnostic
      • Dosage CH50
        • ↓ : dosage des différentes fractions et/ou étude génétique du facteur déficient
      • Dosage AP50 (voie alterne) :
        • Anomalie : dosage facteurs D, H, I, properdine
    • Traitement
      • Préventif +++ :
        • Vaccination obligatoire : PNC / H.I / MNG / Grippe
        • ABT probabiliste et court des épisodes infectieux
  • Œdème angio-neurotique (= angio-oedème bradykinique)
    • Généralité
      • Œdèmes survenant en général suite à un traumatisme minime
      • Déficit en inhibiteur de la fraction C1 : C1-INH
      • Quantitatif ou qualitatif, primitif ou acquis
      • Si acquis : surtout sur hémopathie lymphoïde via production d’Ac spécifiques
    • Epidémiologie :
      • 1 forme héréditaire : 1 / 100 000 naissance
      • Formes secondaires
    • Clinique
      • PAS d’infections (≠ autres déficits du complément)
      • Œdèmes récidivants sous-cutanés ou sous muqueux / dure 3-5J
        • !! risque d’œdème laryngé fatal +++
      • NB : les manifestations varient d’un patient à l’autre mais sont les mêmes au cours du temps chez un individu donné
    • Diagnostic
      • Dosage C3 + C4 : bas
        • Puis : dosage pondéral + analyse fonctionnelle du C1-INH
    • Traitement
      • Selon gravité du tableau
      • Si crise grave : C1-INH en IV

Syndrome hémophagocytaire = syndrome d’activation macrophagique (SAM) = lympho-histiocytose

  • Syndrome d’activation macrophagique
    • Généralité :
      • URGENCE diagnostique et thérapeutique
      • Rares : 1 / 50 000
      • Surtout secondaire chez l’adulte (à connaitre : ASSIM)
      • Possible à tout âge
      • 50% des cas = patients ID
    • Etiologie :
      • Primitif (25%) : DIH (LT + NK) / survient avant 2 ans (évolution rapide + fatale)
        • = lympho-histiocytose familiale (LHF)
      • Infection :
        • virus du groupe herpès +++ (EBV, CMV, HHV8…)
        • Bactéries pyogènes
        • BK
        • Leishmaniose
      • Néoplasies (retrouvée dans 30% des cas) :
        • LNH agressifs / lymphome de Hodgkin EBV+
      • Maladie systémiques (7%) :
        • LED / maladie de Still
      • Idiopathique
    • Diagnostic :
      • Anapathologie :
        • Macrophages phagocytant cellules sanguines
Clinique Biologie
  • Début brutal (100%) puis évolution variable
  • Fièvre > 38,5 (90%)
  • HSMG (30-97%)
  • Le reste = varié :
    • cutané (purpura, ictère, hématomes, œdèmes, ulcères…)
    • pulmonaire (dyspnée + toux sèche)
    • neuro (confusion + ataxie…)
  • Trouble hémodynamique +/- choc
  • Clinique de la patho sous-jacente

 

  • Ferritine ↑ (92%)
  • Thrombopénie / anémie (90%)
  • Hyperleucocytose précoce (75%)
    • Puis leucopénie (60%)
  • LDH ↑ (80%)
  • TG ↑ (60%)
  • Fg ↓ (43%)
  • Souvent hypoNa
  • Tb coagulation / CIVD
  • IRA

 

DIH de l’homéostasie du système immunitaire

  • Déficit d’apoptose
    • Généralité
      • = syndrome lymphoprolifératif avec auto-immunité (ou ALPS) = Sd de Canale-Smith
      • Mutation du gène FAS ou FAS-ligand
    • Epidémiologie :
      • 1 / 60 000
    • Clinique
      • SMG +/- HMG
      • ADP
      • AI variable : cytopénies fréquentes
      • +/- hypergammaGb
    • Bio :
      • Immunophénotypage lymphocytaire : excès de LT double négatifs (CD4-, CD8-)
      • ↑ du taux de Fas-Ligdan soluble et d’IL-10
  • PEAI type 1 :
    • Généralité
      • Mutation du gène AIRE : pas de production d’antigène du soi
    • Clinique
      • Candidose cutanéo-muqueuse
      • Atteinte poly-endocrinienne AI
        • Insuffisance : surrénale / ovarienne / parathyroïdienne
      • Parfois : vitiligo, alopécie, hypoplasie de l’email
  • Déficit en FOXP3
    • Généralité
      • = syndrome IPEX
      • Lié à l’X
      • Pas de LT régulateurs fonctionnels
    • Clinique
      • Eczema
      • Manifestations AI (donc via auto-Ac) : importantes, sévères, précoces
        • Entéropathie, diabète, thyroïdite, cytopénie

Déficit immunitaire de l'enfant

Enquête paraclinique :

  • 1ère intention = bilan de dépistage :
    • Hémogramme (NFS-P)
      • !! hyperlymphocytose physiologique d’autant plus ↑ que l’âge ↓
      • Lymphopénie oriente vers déficit de l’immunité CELLULAIRE (souvent)
      • En cas d’infection bactérienne invasive (méningite, sepsis) : frottis sanguin (recherche corps de Jolly pour asplénisme ou hyposplénie)
    • Dosage pondéral des Ig : G, A, M (EPP + dosage pondéral si adulte)
      • !! difficile < 4M (car Ac maternels présents)
      • > 4M : interpréter en fonction de l’âge
    • Sérologies post-vaccinales + post-infectieuses
      • Ac anti-protidique ou anti-polysaccharidique (Ac spécifiques)
      • !! < 2 ans : défaut de production des Ac-anti-polysacc physiologique
      • !! < 6M de vie : FP car présence d’Ac maternels +++ → prudence
  • 2ème intention = selon résultats du 1er bilan (cf. schémas infra) :
    • Si anomalies :
      • immunophénotypage LT, LB, NK
        • Interprété selon âge de l’enfant
        • Oriente le dg vers DI humoral ou cellulaire
      • Ssi suspicion de DIC (combiné) + présence de lymphocytes T circulants → TTL (= test de transformations lymphoblastiques)
        • Différencie les DI purement humoral des DI combinés
    • Si PAS d’anomalies :
      • Etude des fonctions phagocytaires :
        • NBT test (nitro blue tétrazolium) / dihydrorhodamine (DHR)
        • Etude du chimiotactisme
      • Dosage du complément :
        • Classique : CH50 (si ↓ : dosage des fractions C1 → C9 pour savoir lequel est bas et entraine une baisse du CH50)
        • Alterne : AP50 (si ↓ : dosage composés D, H, I, properdine)
      • Dosage sous-classes d’IgG + dosage IgE + frottis

Points clefs sur 2 étiologies

  • DI humoraux
    • Les plus fréquents
    • DICV +++ : le plus fréquent (mais âge de révélation plus tardif que les autres)
      • ↓ IgG (parfois associé à IgA ou IgM)
      • Défaut de production des Ac spécifiques (sérologies)
      • Présence de LB
    • Symptômes récidivants infectieux (VAS + VAI : sinusite, rhinopharyngites, otites, bronchites , PNP)
      • plus rarement digestifs (Giardia / campylobacter / salmonelle)
    • !! au syndrome tumoral (40% des DICV) : hyperplasie gg / SMG
    • !! à la MAI (20% des DICV)
  • DI combinés (DIC) :
    • Lymphopénie T et/ou anomalies fonctionnelles des LT (associées à anomalies des LB en général)
    • Absence complète de LT : DIC sévère
    • DIC : révélation précoce dans la vie (≠ DI humoraux)
    • Infections récurrentes et sévères, bactériennes, virales, fongiques, germes opportunistes
    • Tropisme respiratoire et digestif → cassure SP +/- MAI

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Détail de la dernière mise à jour

Date: 13/05/2019

Refonte complète de la fiche avec le collège d'immuno et de pédiatrie : -ajout d'un paragraphe : pour comprendre -ajout d'un tableau résumé pour la physiopath / clinique / étiologies des DI -nouvelle partie : étiologies et manifestations cliniques des DI -ajout d'explication sur la clinique des DIH et des DIS -mise à jour des étiologies des DIH et des DIS -tableau sur la clinique des DI selon l'âge (adulte / enfant) -nouvelle partie sur la démarche diagnostique -nouvelle partie sur les principaux déficits immunitaires -DI humoral / cellulaire / phagocytose / complément / homéostasie du système immunitaire -ajout d'une partie sur le syndrome d'activation macrophagique -ajout d'une partie sur les DI de l'enfant, avec quelques particularités et la démarche diagnostique