Item 190 - Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des anti-phospholipides
Dernière mise à jour le 26/02/2019 par Pierre-Marie PLUT
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Mises à jour

26/02/2019

- Partie néphropathie mise à jour (pronostic, classification et traitement) - Belimumab ajouté dans la stratégie thérapeutique selon collège néphrologie/ médecine interne - Partie examens complémentaire mise à jour

13/07/2017

Mise en page (code couleurs)

18/04/2017

Amélioration mise en page des généralités ; Développement des atteintes cutanées et articulaires

18/01/2017

Correction des critères obstétricaux

12/11/2016

modification du plan de présentation des différentes atteintes proposées par le college notamment sur la physiopathologie rajout de quelques notion de surveillance thérapeutique du plaquenil (premier médicament du lupus) sur le college de médecine interne peu de details tordu (cf item deficit immunitaire qui va tres loin)

15/09/2016

Mise à jour du mois de Mai : Correction de la partie physiopathologie Ajout d'éléments cliniques du neurolupus Fiche conforme au programme

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un lupus érythémateux disséminé et un syndrome des anti-phospholipides.
  • Décrire les principes du traitement et de la prise en charge au long cours.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Lupus: connectivite / auto-immun
  • Articulaire: polyarthrite non érosive
  • Cutanée: malaire / annulaire / discoïde
  • Rénale: NG +/- SN / hématurie / BU
  • AAN: Ac anti-DNA natifs / anti-Sm
  • NFS-P: AHAI / thrombopénie: Evans
  • Protéinurie +/- PBR dès que anomalie
  • Radios: pas d’érosion +/- P. si fébril
  • Grossesse: à distance / pas de POP
  • Lupus induit: BB-TNF / anti-histone
  • Evolution chronique paroxystique
  • C°: rénale (aiguë) / CV (chronique)
  • MHD: FdR CV / Mdt / f. déclenchant
  • Mdtx: corticoïdes +++ (poso f/m/F)
  • Plaquenil (!! ES) ou IS en traitement de fond
  • Prise en charge à 100% (ALD)
  • SAPL = manif. clinique + Ac APL
  • APL: anti-cardiolipine / ACC lupique
  • Forme thrombotique: TVP / AVC
  • Forme obstétricale: FCS / PE / HRP
  • Sd catastrophique APL: ≥ 3 atteintes
  • AVK dès 1er épisode + SAPL prouvé
  • Grossesse: aspirine 36SA puis HNF
  • hCG et contraception
  • Facteur déclenchant
  • BU et protéinurie +/- PBR
  • CRP = N sinon infection
  • Corticoïdes: bilan préT / MA
  • Critères du SAPL (sapporo)
  • AVK CI pendant la grossesse

A. LUPUS SYSTÉMIQUE

Généralités

Épidémiologie

  • Maladie auto-immune systémique non spécifique d'organe la plus fréquente après le syndrome de Gougerot-Sjögren
  • Prévalence : 45/100 000
  • Terrain : adolescents et adultes jeunes (15-45 ans) / Sex ratio : F > H = x9
  • Géographique : fréquence et sévérité ↑↑ aux Antilles et ↑ en Asie / Amérique du Sud / noirs (RR x5)

Physiopathologie (multifactorielle)

  • Prédispositions génétiques :
    • Systèmes impliqués :
      • Cellules dendritiques et système interféron (hyperproduction d'IFN-α)
      • Fonctions lymphocytaires T ou B et transduction du signal
      • Transformation des complexes immuns et immunité innée
      • Cycle cellulaire, apoptose (défaut de clairance apoptotique) et métabolisme cellulaire
      • Régulation de la transcription
    • Nombreux gènes discutés : HLA de classe II, PDCD1, IRF5, PTPN22, STAT4, TNFAIP3, BLK, déficits en facteurs du complément (C1q, C4, C2), etc.
  • Facteurs environnementaux :
    • Exposition solaire (UV) +++
    • Viraux : EBV ⇒ homologie anti-Sm
    • Médicaments (dont pilule œstro-progestative)
    • Hormonaux : F > H / aggravation par grossesse et œstrogènes
  •  Schéma simplifié :
    • défaut de clairance apoptotique
    • ⇒ accumulation de débris et d'Ag du soi
    • ⇒ activation des lymphocytes auto-réactifs par cellules dendritiques
    • ⇒ dépôts d'anticorps intra-tissulaires
    • ⇒ inflammation locale
    • ⇒ réaction en boucle d'amplification

Diagnostic

Examen clinique

  • Atteinte systémique pluri-viscérale : polymorphisme clinique +++
  • Retenir : 2 atteintes fréquentes = cutanée et articulaire / 2 atteintes graves = rénale et cardiovasculaire
  • Atteintes dermatologiques : 80%
    • Lésions lupiques spécifiques
      • Lupus érythémateux aigu (20 à 60% des LS) :
        • Lésions érythémato-squameuses œdémateuse à contours émiettés
          • Vespertilio symétrique du visage en « ailes de papillon » ou en « loup »
          • Lésions s'étendant souvent sur le front, le cou, le décolleté, les mains
          • Respect des sillons naso-géniens et des paupières
        • Lésions érosives muqueuses associées
        • Non prurigineux, évolution sans séquelles
      • Lupus érythémateux cutané subaigu (10 à 20% des LS) :
        • Lésions annulaires à contours polycycliques, bordures érythémato-squameuses
        • Lésions parfois papulo-squameuses d'aspect psoriasiforme
        • Zones photoexposées +++ : décolleté, tronc, membres (mais pas sur le visage)
        • Dépigmentation séquellaire, en général définitive
      • Lupus érythémateux discoïde (15 à 25% des LS)
        • Plaques bien limitées (bordure nette)
          • Topographie : visage ++, oreilles, cuir chevelu, dos des mains, tronc
          • Érythème télangiectasique, squames épaisses
          • Atrophie cicatricielle, alopécie
      • Autres aspects :
        • Lupus tumidus : lésions papulo-nodulaires non squameuses (visage)
        • Engelures des extrémités (chilblain lupus)
        • Panniculite lupique : nodules évoluant vers une atrophie cicatricielle
    • Lésions non spécifiques
      • Lésions cutanées vasculaires : phénomène de Raynaud, livedo, purpura, ulcères de jambe, vasculite urticarienne etc.
      • Alopécie diffuse
  • Atteintes rhumatologiques : 80%
    • Inaugurale +++
    • Polyarthralgies : petites articulations (doigts / poignets) / migratrices / transitoires / asymétriques
    • Polyarthrite :
      • fixe / symétrique / mains et genoux ++ / synovite modérée / non érosive (≠ PR)
      • IPP > MCP > poignets > genoux > cheville
      • évolution subaiguë ++ ou aiguë (chronique rare)
  • Atteintes rénales : 40%
    • Pronostic majeur ++ : PBR avec prot 0.5 g/j
    • cf classsification en tableau ci-dessous
  • Neurologiques (30-60%)
    • SNC (IRM c souvent normale)
      • focale: AVC (SAPL++), neuropathie cranienne, myélite (anti aquaporine associée), mouvement anormaux (SAPL++), vascularite cérébrale rare
      • diffuse : trouble mnésique et cognitifs, confusion, psychique, crise comitiale
      • rare: céphalée, dysautonomie, HTIC, Thrombo phlébite cerebale, méningite lymphocytaire
    • SNP rare
      • multinévrite, polynévrite, polyradiculonévrites, syndrome myasthéniformes
  • Cardiaque
    • péricardique (30%), myocardite (rare), endocardite de Libman Sacks (SAPL+++)
  • Vasculaire
    • raynaud, HTA, thrombose (SAPL++), microvasculaire cutanée
  • Atteinte hématologique
    • ADP fréquentes: cervicales ++ (30-60%)
    • Splénomégalie possible mais plus rare (20%)
  • Atteinte pulmonaire
    • Pleurésie: séro-fibrineuse (exsudative) / modéré : cf Épanchement pleural.
    • HTAP
    • Shrinking lung syndrome: syndrome des poumons rétractés (atélectasie en bande) par neuropathie 
    • Pneumopathie infiltrative diffuse (rarissime)+/- fibrose: rare ++ cf Pneumopathie interstitielle diffuse.
  • autres associations
    • signes généraux
    • atteinte oculaire diverse (retinite, NO, OACR, OVCR 
    • Gougerot-Sjogren, dysthyroïdie

Examens complémentaires

  • Biologie
    • Hypoalbuminémie
    • Hématurie, leucocyturie aseptique
    • CRP normal sauf sérite/infection; élévation du fibrinogène et de l'orosomucoïde en cas de poussée.
    • Anémie:
      • Inflammatoire lors des poussées
      • AHAI
      • Autres plus rares: carence martiale,IRC, SAM, Hypothyroïdie, MAT...) 
    • Leucopénie modérée : lymphopénie T ou neutropénie
    • Thrombopénie périphérique
  • Immunologie
    • Ac anti-nucléaires (AAN) : IFI >1/160
      • Les plus sensibles: présence constante mais spécificité faible 
      • Plusieurs aspects de fluorescence possible:
        • homogène++: le plus fréquent
        • périphérique: rare, mais plus spécifique
        • moucheté: peu spécifique, aussi retrouvé dans d'autres connectivites
        • nucléolaire: rare dans le lupus, plus fréquent dans la sclérodermie systémique
      • Présence d'AAN = Test d'orientation++: spécificité à préciser:
        • Ac anti ADN bicaténaire (=ADN natif).  60% des cas (notamment phases actives).
          • Elément clé du diagnostic biologique car très spécifique (surtout le test de Farr, ELISA= + sensible)
          • Corrélé à l'existence d'une atteinte rénale grave et à l'évolutivité de la maladie (Farr)
        • Ac anti-Ag nucléaires extractibles = ENA = Ac spécifiques d'Ags nucléaires solubles 
          • Ac anti Sm (peu fréquent (20%) mais hautement spécifiques)
          • Ac anti-Ro/SSA et Ac anti-La/SSB (rencontrés aussi dans le Sd de Gougerot-Sjögren), lupus subaigu et lupus néo-natal++
          • Ac anti-RNP ( 30% des cas de lupus et constant par définition dans le syndrome de Sharp)
    • Autres auto-Ac: FR (20% des cas), Ac anti-hématies, anti-plaquettes, anti-lymphocytes, anti-polynucléaires, anti-phospholipides
    • Hypocomplémentémie : Fréquente. Peut relever de 2 mécanismes:
      • Hypo-complémentémie de consommation → reflet de l'activation de la voie classique du complément = reflet de l’activité lupique. Diminution C3, C4 et CH50: prédictif d’une atteinte rénale grave++.
      • Déficit consititutionnel de l'une des protéines de la voie classique du complément (C2, C4, C1): prédisposition antérieure au lupus.
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-corticoïdes +++ 
      • infectieux: ECBU / IDR-RTx / VHB / NFS-CRP 
      • CV-métabolique: glycémie / EAL / iono-urée-créatinine / ECG
      • ostéoporose: bilan phospho-calcique / ostéodensitométrie (cf > 3M)
      • si femme jeune: βhCG et contraception (!! pas de POP)

Critères classifications ACR

  • LED systémique si ≥ 4 critères parmi (11)
    • Eruption malaire en ailes de papillon
    • Eruption de lupus discoïde
    • Photosensibilité
    • Ulcérations buccales et pharyngées
    • Polyarthrite non érosive
    • Pleurésie ou péricardite
    • Atteinte rénale: protéinurie > 0.5g/L ou cylindres
    • Atteinte neuro: convulsion / psychose
    • Atteinte hémato: anémie ou lymphopénie ou thrombopénie
    • Dysfonction immuno: Ac anti-DNA natifs ou anti-SP ou APL
    • Présence d’AAN hors médicament inducteur
    • Remarque: il s'agit de critères diagnostiques dans le cadre d'études et non utilisables à l'échelon individuel (lupus possibe avec 3 critères seulement) (à savoir)

Classification des néphropathies lupiques

Type
Histologie
Pronostic 
I
rein normal: pas de NG  
II
dépôts mésangiaux diffus très bon
III
prolifération endocapillaire focale (< 50% glomérules) réservé
IV
prolifération endocapillaire diffuse (> 50% glomérules) réservé 
V
dépôts extra-membraneux (GEM) bon en l'absence de syndrome néphrotique
VI
NG sclérosante destructrice (> 80% glomérules fibrosés) pré-dialyse

Nb: Lésions actives ou chroniques:

  • Concerne les stades de prolifération endocapillaire (III et IV)
  • Lésions actives = prolifération et dépôts immuns mésangiaux/sous-endothéliaux = stade IIIa / IVa
  • Lésions chroniques = séquelles fibreuses = stade IIIc / IVc
  • Lésions mixtes = stade III a/c   ; stade IV a/c

Formes cliniques particulières

  • LES chez la femme enceinte
    • Risques materno-foetaux
      • Poussée évolutive chez la mère (T3 ++): cf hyperoestrogénisme
      • SAPL: risque d’éclampsie / de fausse-couche tardive (> 10SG)
      • Corticothérapie + vascularite: risque d’hypotrophie foetale
      • Lupus néonatal +/- BAV congénital (si anticorps anti SSa +)
    • Prise en charge spécifique
      • Contraception: micro-progestatifs (!! oestro-progestatifs contre-indiqués)
      • Grossesse en période quiescente (pas de poussée depuis > 6 mois +++)
      • Corticothérapie « préventive » à faible dose (10mg/j)
      • Surveillance rapprochée: clinique et paraclinique
  • Lupus médicamenteux (= « induit ») +++
    • Médicaments potentiels: > 100 !
      • Immuno-modulateurs: anti-TNFα ++ / IFN / sulfasalazine..
      • Béta-bloquants (acébutolol: sectral® ++)
      • Anti-épileptiques (hydantoïne / carbamazépine)
      • Anti-thyroïdiens (carbimazole / PTU)
      • Antibiotiques (INZ, minocycline..)
    • Clinique
      • Atteinte articulaire ++ / rarement néphro ou neuro
      • Atteinte des séreuses: péricardite ou pleurésie évocatrices
    • Paraclinique
      • immunologie classique
      • en cas de présence isolé d'AAN avec clinique comptatible notion de lupus like syndrome
    • Evolution
      • LES bénin: pas de signe de gravité (atteinte rénale en particulier)
      • Arrêt du traitement = normalisation clinique +/- biologique (plus long) +++
  • LES chez l’enfant: formes rare / pronostic sévère, souvent monogénique

Diagnostics différentiels

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Détail de la dernière mise à jour

Date: 26/02/2019

- Partie néphropathie mise à jour (pronostic, classification et traitement) - Belimumab ajouté dans la stratégie thérapeutique selon collège néphrologie/ médecine interne - Partie examens complémentaire mise à jour