Item 201 - Hémoptysie.
Dernière mise à jour le 01/01/2020 par David Sulman
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Mises à jour

01/01/2020

Mise à jour selon CEP : - hémoptysie = symptome fréquent de pneumologie - risque principal est l'asphyxie et non la déglobulisation - prodromes décrits dans l'hémoptysie :chaleur rétro-sternale / angoise / chatouillement laryngé / gout métallique buccal - chercher la prise de crack ++ cause d'hémoptysie - douleur latéralisée (peut orienter sur la loca du saignement) - correction du fait que l'angioscanner est tjrs en premiere intention notamment après intubation orotrachéale si besoin devant DR hypoxique -Hospitalisation en urgence devant toute hémoptysie (même non active) en milieu spécialisé - Modification objectif de SAT > 90% et non 95% pour guider l'oxygénothérapie - utilisation de sondes d'IOT double lumière si besoin ++ - L'artério embolisation consiste en l'injection de micro-particules ou spirales pour obstruction vasculaire - Chirurgie "à chaud" (saignement actif): = seulement si échec d'EAB = mortalité importante (15 à 25%) - Précisions indications de l'artériosclérose embolisation : Indications: d’emblée et en urgence si hémoptysie abondante (PMZ) / si échec des vasoconstricteurs sinon

29/11/2017

Mise à jour CEP 2017: - place du scanner et de la fibroscopie en diagnostic - mise à jour des stratégies thérapeutiques

11/10/2016

Mise à jour CEP 2015 Ajout d'étiologies "autres" Correction des critères d'abondance d'une hémoptysie Correction de l'erreur HTAP

29/03/2016

Item revu et conforme au programme Ajout reco SFAR 2014 (hémoptysie grave)

21/12/2014

Précisions, corrections, ajout sur les hémorragies intra-alvéolaires

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Cancer / BK / DDB / aspergillome- SdG respiratoires ++ / choc tardif
  • GDS en AA / NFS / iono-créatinine
  • RTx / angioTDM Tx / fibroscopie
  • Protection VAS: décubitus lat. / O2
  • Traitement: endo / vasoP / embolisation / chir
  • Embolisation d’emblée si importante
  • Surveillance: crachoir / récidive 
  • Arrêt du tabac / substitution
  • Toujours rechercher le cancer
  • Fibroscopie bronchique
  • Groupe-Rhésus-RAI
  • Arrêt AVK-aspirine / anti-tussif

Généralités

Définition: hémoptysie

  • = rejet de sang d’origine sous-glottique par la bouche au cours d’un effort de toux
  • !! toujours une urgence diagnostique et thérapeutique: risque principal = asphyxie et non la déglobulisation aigue ou spoliation sanguine
  • Symptome fréquent de pneumologie

Physiopathologie

  • Mécanisme principal: hypervascularisation bronchique +++
    • a. bronchiques = haute pression (origine aortique) → 90% des cas
    • a. pulmonaires = basse pression → seulement 5% des hémoptysies
  • Cas particulier
    • hémorragie intra-alvéolaire (HIA): sang provenant des capillaires alvéolaires (5%)

Etiologies

Tumeurs broncho-pulmonaires +++ (Tumeurs du poumon, primitives et secondaires.

  • Cancer bronchique primitif et tumeur carcinoïde bronchique
  • A rechercher impérativement devant toute hémoptysie chez un fumeur (à savoir)
  • !! une RTx normale n’élimine pas le diagnostic → fibroscopie + TDM Tx

Tuberculose +++ (Tuberculose de l'adulte et de l'enfant.

  • Peut être révélatrice d’une tuberculose active ou bien séquellaire
  • Remarque: si tuberculose ancienne connue, causes possibles (4)
    • DDB séquellaire: le plus fréquent
    • Rechute ou ré-infection tuberculeuse
    • Greffe aspergillaire (= aspergillome)
    • Cancer bronchique sur cicatrice
    • (Broncholithiase: érosion de l’a. par caséum calcifié / rare)

Dilatation des bronches localisées ou diffuses (DDB) +++

  • DDB = bronchiectasie = disparition du rétrécissement bronchique
  • Etiologies: infections pulmonaires à répétition / tuberculose / mucoviscidose
  • Hémoptysie survenant souvent dans un contexte de surinfection (à traiter !)

Etiologies infectieuses (Infections broncho pulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant.

  • Aspergillose ++ ; 3 formes cliniques
  • Pneumopathie bactérienne
    • PFLA du pneumocoque = « crachat rouillé »
    • PAC excavée à staphylocoque aureus ou klebsiella
    • Pneumopathies infectieuses nécrosantes aigües ou subaigües

Etiologies vasculaires

  • Embolie pulmonaire: hémoptysie noirâtre de faible abondance (Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire)
  • IVG ou RM; par hypertension veineuse: OAP + HIA (hémoptysie rosée / mousseuse)
  • Anévrisme artério-veineux (M. de Rendu-Osler: épistaxis récidivantes + téléangiectasies)

Hémorragie intra-alvéolaire (HIA)

  • Aspect TDM : plages de verre dépoli +/- condensation alvéolaire
  • LBA pathognomonique: aspect rosé homogène + sidérophages à la coloration de Perls + présence d'hématies
  • Etiologies
    • cardiovasculaires: ICG et RM / troubles de l’hémostase (et AVK) / Tout oedème aigu pulmonaire cardiogénique
    • immunologiques: GNRP (Goodpasture / Wegener) / connectivite (LED)
    • toxiques: médicaments / cocaïne

Autres

  • Séquestration pulmonaire
  • Hémoptysie traumatique et iatrogène
  • Hémoptysie idiopathique ou cryptogénique

Orientation diagnostique

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd de tuberculose / ID / insuffisance cardiaque connue / K pulmonaire
    • Prises: médicaments: AVK-aspirine / toxique: tabagisme ++ / crack
    • Anamnèse: facteur déclenchant / évolution / infection en cours
    • Signes fonctionnels
      • caractériser l’hémoptysie: aspect (couleur) / abondance / aéré
      • rechercher des signes associés: toux +++ / dyspnée / douleur latéralisée (peut orienter sur la loca)
      • prodromes : chaleur rétro-sternale / angoise / chatouillement laryngé / gout métallique buccal
  • Examen physique
    • Prise des constantes: FR-SpO2 / FC-PA / température
    • Evaluation du retentissement: signes de gravité (à savoir)
      • Terrain
        • Une hémoptysie chez un insuffisant respiratoire est toujours grave
        • Cas classique: hémoptysie sur cancer chez un patient BPCO (ECN 09)
      • Abondance de l’hémoptysie
        • 200 ml chez un sujet sain = grave (risque hypoxique majeur)
        • Persistance, notamment sous traitement vasoconstricteur
        • Par ordre de grandeur :
          • Une cuillère à soupe = 10 ml
          • Un verre ou crachoir = 100 ml
          • Un haricot ou bol = 500 ml
      • SdG respiratoires +++
        • signes d’hypoxémie (cyanose) / d’hypercapnie (sueurs-HTA)
        • polypnée et signes de lutte = obstruction bronchique
      • SdG hémodynamiques: !! tardifs / rares +++
        • hypovolémie: oligurie / soif / marbrures / collapsus
        • syndrome anémique: pâleur / sueurs (rare: HIA ++)
    • Orientation étiologique clinique
      • Pour un cancer: AEG / aires ganglionnaires / compression médiastinale
      • Pour une tuberculose: fièvre prolongée / AEG / toux / contexte social
      • Pour DDB / aspergillome: atcd respiratoires (pneumopathies / mucoviscidose)

Examens complémentaires

  • En urgence, devant toute hémoptysie
    • GDS artériels en AA +++ : recherche une hypoxémie / hypercapnie (à savoir)
    • Hémostase: TP-TCA / plaquettes +/- INR si patient sous AVK (à savoir)
    • Radio thorax: recherche une HIA / orientation étiologique (BK..)
    • NFS-plaquettes: recherche une anémie (absente sauf HIA)
    • Iono-urée-créatinine: recherche une IRA associée (sur GNRP ++)
    • Bilan pré-transfusionnel: groupe ABO-Rh-RAI en urgence (même si transfusion rare)
  • Pour diagnostic étiologique / pré-thérapeutique
    • Angio-TDM thoracique +++
      • Sytématique / avant la fibro (car guide la fibroscopie)
      • En coupes fines / injectée / avec reconstruction a. bronchiques / après créatinine sérique / après intubation orotrachéale si  besoin devant DR hypoxique
      • Localise le saignement (au moins le côté): cf « granité post-hémoptoïque »
      • Recherche l’étiologie +++ (tumeur / caverne de BK / dilatation des bronches)
      • Triple intéret du scanner multibarette:
        • confirme les données de la radiographie sur la localisation du saignement
        • sensibilité importante  pour orienter sur la nature de la lésion
        • établit une cartographie vasculaire très précise: guide l'embolisation
    • Fibroscopie bronchique +++
      • Indications actuellement très limitées
      • Cas ou la fibroscopie garde un intérêt:
        • confirmer le diagnostic d’hémoptysie (si doute sur hématémèse notamment) non confirmé au scanner
        • localiser la topographie du saignement si lésions multiples scannographiques
        • identifier la cause du saignement quand il s’agit d’une tumeur bronchique proximale
      • Modalités
        • Sous O2 fort débit au masque / Monitoring CT / anesthésie locale
        • Fibroscope par le nez / !! pas de biopsie ni LBA si saignement actif
      • A visée diagnostique
        • Diagnostic positif / précise si le saignement est actif ou non / localise
        • Recherche une étiologie: tumeur ++ / ex. bactério (BK) / HIA, etc.
      • A visée thérapeutique
        • Guide la prise en charge: embolisation /intubation sélective selon le côté
        • Parfois hémostase: injection locale d’adrénaline (10%) +/- sonde ballonet
          • efficacité limitée ( différent de l'hemorragie digestive)
    • Artériographie bronchique
      • N'est réalisée que si un geste thérapeutique est envisagé = toujours thérapeutique
      • A visée diagnostique et thérapeutique dans le cadre d’une embolisation (cf infra)
      • Repérage de l’a. bronchique qui saigne = extravasation de produit de contraste
      • Repérage de l’a. d’Adamkiewicz (cf risque: paraplégie sur infarctus médullaire)
    • Recherche d’une étiologie infectieuse (hors étiologie évidente)
      • ECBC pour BK: avec BAAR-Lowenstein / sur 3 jours
      • Sérologie aspergillaire

Diagnostics différentiels

  • Epistaxis déglutie: examen des fosses nasales en rhinoscopie / cf Épistaxis
  • Hématémèse: rejet de sang au cours d’un effort de vomissement et non de toux
  • Gingivorragie: examen de la cavité buccale ++

Traitement

Mise en condition

  • Hospitalisation en urgence devant toute hémoptysie (même non active) en milieu spécialisé
  • Si besoin, prévoir transfert vers un centre spécialisé (endoscopie-embolisation) (ECN 09)
  • Si hémoptysie grave: transfert en REA / VVP x2 / monitoring SpO2-PA
  • Mettre le patient 1/2 assis / en décubitus latéral du côté atteint si connu (ECN 09)
  • !! Arrêt des AVK / aspirine / anti-tussifs (à savoir)

Traitement symptomatique

  • Oxygénothérapie: pour maintien SpO2 ≥ 90% (sauf BPCO: 89-92%)
  • Protection des VAS +++ : patient 1/2 assis +/- intubation sélective du côté sain avec sonde double lumiere si besoin
  • Si choc hémorragique (!! rare): remplissage et NAd +/- transfusion de CGR

Traitement curatif: contrôle de l’hémoptysie (4)

  • Traitement médical
    • Indications: SYSTEMATIQUE (précède l'EAB en cas d'hémoptysie grave)
    • Modalités: 
      • Oxygène:
        • Retentissement potentiel de l’hémoptysie sur l’hématose 
        • En particulier si pathologie respiratoire sous-jacente ou volume abondant. •
        • Guidée par l’oxymétrie trans-cutanée : objectif : SpO2 > 90% 
      • Agents vasoconstricteurs par voie intraveineuse (terlipressine)
        • contre-indication: terrain athéromateux (coronarien +++) 
      • Protection des voies aériennes (nécessaire uniquement en cas d’hémoptysie massive):
        • décubitus latéral du côté du saignement lorsque celui-ci est connu
        • intubation par sonde à double lumière / IOT sélective /sonde à ballonet du coté saignant
      • Traitement étiologique (antibiotiques, antituberculeux).
  • Traitement radio-interventionnel = artério-embolisation +++
    • Indications: d’emblée et en urgence si hémoptysie abondante (à savoir) / si échec des vasoconstricteurs sinon
    • Modalités: embolisation de l’a. bronchique responsable au cours de l’artériographie / injection de micro-particules ou spirales pour obstruciton vasculaire
  • Traitement endoscopique
    • Indications: actuellement très limité (car manque d'efficacité des techniques vs EAB)
    • Modalités: instillation de sérum glacé +/- xylocaïne adrénalinée ou vasopresseur
      • efficacité limitée (différent de l'hemorragie digestive)
  • Chirurgie d’hémostase
    • Traitement radical de la lésion responsable, arrête le saignement + prévient la récidive
    • Réalisable seulement si:
      • zone pathologique unilatérale (lobectomie / pneumonectomie)
      • fonction respiratoire suffisante
    • Chirurgie "à chaud" (saignement actif): 
      •  = seulement si échec d'EAB
      • = mortalité importante (15 à 25%)

Traitement étiologique (NPO)

Mesures associées

  • Kinésithérapie respiratoire +++
  • ABT associée si surinfection (systématique si DDB)

Surveillance

  • Clinique: crachoir gradué / récidive +++ / inhalation / constantes
  • Paraclinique: TDM systématique au décours si non faite

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Synthèse pour questions fermées

Quelle est la cause de la mort en cas d'hémoptysie grave ?
  • Asphyxie et pas le choc hemorragique...
    • (CEP)
Quel élement recherchez vous pour affirmer l'hémoptysie (vs hématémèse et épistaxis) ?
  • Sang rejeté au cours d'un effort de toux
    • (CEP)
Quel est le volume d'un haricot plein au 3/4 ?
  • 500 mL
    • (CEP)
Quelles sont les 4 principales causes d'hémoptysie ?
  • Cancer Broncho-Pulmonaire
  • DDB
  • Tuberculose active ou séquellaire
  • Aspergillome
    • (CEP)
Quels sont les 2 principes du Traitement de l'hémoptysie grave ?
  • Lutte contre l'asphyxie
  • Contrôle du saignement
    • (CEP)

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Date: 01/01/2020

Mise à jour selon CEP : - hémoptysie = symptome fréquent de pneumologie - risque principal est l'asphyxie et non la déglobulisation - prodromes décrits dans l'hémoptysie :chaleur rétro-sternale / angoise / chatouillement laryngé / gout métallique buccal - chercher la prise de crack ++ cause d'hémoptysie - douleur latéralisée (peut orienter sur la loca du saignement) - correction du fait que l'angioscanner est tjrs en premiere intention notamment après intubation orotrachéale si besoin devant DR hypoxique -Hospitalisation en urgence devant toute hémoptysie (même non active) en milieu spécialisé - Modification objectif de SAT > 90% et non 95% pour guider l'oxygénothérapie - utilisation de sondes d'IOT double lumière si besoin ++ - L'artério embolisation consiste en l'injection de micro-particules ou spirales pour obstruction vasculaire - Chirurgie "à chaud" (saignement actif): = seulement si échec d'EAB = mortalité importante (15 à 25%) - Précisions indications de l'artériosclérose embolisation : Indications: d’emblée et en urgence si hémoptysie abondante (PMZ) / si échec des vasoconstricteurs sinon