Item 202 - Épanchement pleural.

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Mises à jour

27/01/2018

Mise à jour selon CEP/ référentiel de réanimation / et questions tombés aux différents examens : - Un épanchement pleural est toujours pathologique - Ajout partie anatomie - Mise à jour partie exsudat néoplasique++ - Indications à prélever un épanchement en contexte d'insuffisance cardiaque - Ajout de la nécessité de ponctionner tout épanchement purulent sauf si minime < 1 cm - Ajout indications du scanner thoracique en première intention - Mise à jours étiologies - Modalités de ponction pleurale plus complète - Mise à jour paragraphe épanchement pleural et EP.

15/01/2016

MAJ des critères de Light

23/12/2014

Mises à jour / corrections mineures

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Exsudat: infectieux / tumoral / autres
  • Transsudat: ICG / SN / IHC / autres
  • D.basiT / dyspnée / toux / frottement
  • Trépied pleurétique: matité ↓MV ↓VV
  • RTx: opacité déclive / de Damoiseau
  • Ponction: macro cyto bioχ bactério
  • Exsudat:
    • protides > 35g/L
    • ou protides entre 25 et 35g/L avec protides p/s > 0.5
    • ou LDH p/s > 0.6
    • ou LDH > 200 UI/L
  • Purulente: VIH / fibro / ORL-stomato
  • Transsudat: abstention +/- ponctions
  • Exsudat: drainage +/- symphyse si T
  • Purulent: urgence / ponctions-lavages évacuatrices + ABT: augmentin IV puis PO 4 à 6S
  • Surveillance: radio thorax quotidienne
  • Arrêt tabac / alcool / P° DT
  • Evoquer/chercher un cancer
  • Exsudat / transsudat (Light)
  • Pleurésie fébrile = ponction
  • Réactionnelle = liquide stérile
  • Purulente: VIH / pas de drain
  • Kinésithérapie pleurale

Généralités

Définition

  • Epanchement pleural = pleurésie = liquide dans la cavité pleurale
  • Toujours parthologique

Anatomie :

  • Enveloppe virtuelle avec deux feuillets : viscéraux et médiastinaux
  • 5  culs de sac pleuraux : récessus costo-médiastinal ventral / costo-médiastinal dorsal / costo-diaphragmatique / supérieur / médiastino-diaphragmatique

Selon la nature de l’épanchement on distingue

  • Exsudat: épanchement = liquide clair / de type inflammatoire / riche en protides
  • Transsudat: épanchement = liquide clair / de type mécanique / pauvre en protides
  • Cas particuliers
    • Hémothorax: épanchement = sang / signe une étiologie traumatique
    • Chylothorax: épanchement = lymphe / par obstacle sur canal thoracique (rare)

Physiopathologie = 2 mécanismes possibles

  • Agression directe de la plèvre (infection, trauma, tumeur) → pleurésie exsudative
  • Déséquilibre entre P hydrostatique (↑) et P oncotique (↓) → pleurésie transsudative

Cas particulier des pleurésies purulentes

  • Mécanisme: diffusion locale
    • sur foyer sus-diaphragmatique: pneumonie
    • sur foyer sous-diaphragmatique: abcès sous-phrénique ++
  • Germes
    • Bactéries anaérobies = pneumopathies d’inhalation (30%)
    • Pneumocoque (10%) et staphylocoque aureus (5%)
    • BGN: Klebsiella pneumoniae / pyocyanique / E. Coli (10%)
  • Facteurs étiologiques
    • Mauvaise hygiène bucco-dentaire +++
    • Troubles de la déglutition (pneumopathie d’inhalation)
    • Cancer bronchique / corps étranger (obstruction bronchique)
    • Immunodépression: cirrhose / diabète / VIH / hémopathie
    • Médicaments: AINS ++ / IS et corticoïdes

Etiologies

Pleurésies exsudatives

  • Etiologies infectieuses (30%)
    • Tuberculose
    • Réactionnelle sur pneumonie (« parapneumonique »)
    • Bactérienne: pleurésies purulentes (cf infra)
    • Virale (diagnostic d’exclusion)
  • Etiologies tumorales (30%) (à savoir)
    • Cancer broncho-pulmonaire primitif
    • Métastases pulmonaires
    • Mésothéliome pleural
  • Autres causes d’exsudats
    • Embolie pulmonaire: à toujour rechercher !
    • Causes digestives: pancréatite / abcès sous-phrénique
    • Connectivites: polyarthrite rhumatoïde / LED
    • Vascularites
    • Iatrogène: post-radique / médicamenteuse / post opératoire

Pleurésies transsudatives

  • Insuffisance cardiaque (ICG) (car ↑ P hydrostatique)
  • Syndrome néphrotique (car ↓ P oncotique)
  • Insuffisance hépato-cellulaire (car ↓ P oncotique)
  • Autres causes de transsudats
    • Dialyse péritonéale: épanchement transsudatif à droite ++
    • Myxoedème / péricardite chronique constrictive / atélectasie
    • Sd de Demons-Meig: paranéoplasique d’une tumeur de l’ovaire (cf Tumeurs de l'ovaire)
    • Sarcoidose

Chylothorax

  • Par obstacle/lésion des voies lymphatiques
    • Tumeur ou ADP médiastinale +++
    • Plaie du canal thoracique / lymphangioléiomyomatose
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 27/01/2018

Mise à jour selon CEP/ référentiel de réanimation / et questions tombés aux différents examens : - Un épanchement pleural est toujours pathologique - Ajout partie anatomie - Mise à jour partie exsudat néoplasique++ - Indications à prélever un épanchement en contexte d'insuffisance cardiaque - Ajout de la nécessité de ponctionner tout épanchement purulent sauf si minime < 1 cm - Ajout indications du scanner thoracique en première intention - Mise à jours étiologies - Modalités de ponction pleurale plus complète - Mise à jour paragraphe épanchement pleural et EP.