Item 224 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
Dernière mise à jour le 08/12/2017 par Antoine Marchiset
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Mises à jour

24/10/2017

MAJ: - college de pneumo: gravités des EP, bilan cancer occulte, - bilan de Thrombophilie (CEP, collège d'hémato et Médecine interne) - suppression de certains doublons entre MTEV et EP pour faciliter la lecture

24/10/2017

Mises à jour: - par rapport au CEP: * classification gravité des EP * bilan recherche de cancer - mise à jour du bilan de Thrombophilie (CEP, collège d'hémato) - controverse sur les FdR ESC vs collège de pneumo MAJ - suppression de certaine répétitions entre MTEV et EP (bilan de Thrombophilie et bilan cancer) pour alleger la fiche

15/04/2016

MAJ selon CNEC 2e Ed. (cardio)

09/04/2016

MAJ selon CEP 4e Ed. + selon CEMV 2015 (vasculaire) + ajout reco ESC 2014 + ajouts d'imagerie selon CEP

29/12/2014

Mises à jour par rapport au CEP Détails

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • Connaître les indications et les limites d'un bilan de thrombophilie.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • FdR de MTEV : triade de Virchow
  • Signe de Homans / s. inflammatoires
  • D-Dimères > 500ng/mL (Sp faible)
  • EchoD : incompressibilité de la veine
  • HBPM SC / 100UI/kg/12h / ≥ 5J
  • AVK PO dès J1 / INR 2-3 / 3 à 6M
  • EP : dyspnée / tachycardie / ex. N
  • AngioTDM : lacunes / thrombus
  • ECG / radio thorax / GDS / échoD
  • Effet shunt : PaO2 + PaCO2 < 120
  • Coeur pulmonaire chronique postEP
  • Oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95%
  • HNF IVSE curatif (500UI/kg/j) ≥ 5J
  • AVK PO dès J1 / INR 2-3 / 6-12M
  • Remplissage + dobutamine si choc
  • Surveillance plaquettes / INR
  • Prise des constantes
  • Ex. bilatéral et comparatif
  • TVP = EP et EP = TVP
  • Rechercher un cancer
  • Rechercher des s. de gravité
  • Créatinine en pré-HBPM
  • HBPM/HNF dès la suspicion
  • Bas de contention
  • Choc = thrombolyse
  • Education du patient AVK
  • Pharmacovigilance si TIAH

A. THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)

Généralités

Définitions

  • Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) = TVP + embolie pulmonaire (EP)
  • Incidence: 110 000 cas/an / ↑ avec l’âge (1% si > 75ans) / TVP dans 2/3 des cas
  • On distingue: TVP proximale = TVP sus-poplitée (risque EP +++) / TVP distale = TVP sous-poplitée (surales...)
  • Embolie pulmonaire cruorique = EP secondaire à une TVP (90% des cas)

Facteurs de risque de MTEV 

  • Acquis
    • Majeurs
      • Chirurgie récente (orthopédie ++) < 3 mois (transitoire)
      • Traumatisme des membres inférieurs < 3 mois (transitoire)
      • Hospitalisation ≥ 3 jours pour une affection médicale aiguë (AVC, paralysie MI, ICC...) < 3 mois (transitoire)
      • Cancer avec chimiothérapie < 2 ans (persistant)
      • Syndrome des antiphospholipides (persistant)
      • Syndrome néphrotique (persistant)
    • Modérés
      • Contraception oestro-progestative (transitoire)
      • Traitement hormonal substitutif (transitoire)
      • Grossesse / post-partum (transitoire)
      • Antécédent de MTEV (persistant)
      • Insuffisance cardiaque congestive (persistant)
      • MICI (persistant)
      • Age > 65 ans (persistant)
    • Mineurs
      • Voyage prolongé > 6 heures (transitoire)
      • Voie veineuse centrale (transitoire)
      • Varices (persistant)
      • Obésité (persistant)
  • Constitutionnels
    • Rares et sévères:
      • Déficit en antithrombine (1% / thrombogène ++)
      • Déficit en proteine C (3% / thrombogène ++)
      • Déficit en proteine S (1-2% / thrombogène ++)
    • Fréquentes, non sévères:
      • Mutation Leiden du facteur V (20% / moins thrombogène)
      • Mutation du gène de la prothrombine (6% / moins thrombogène)
      • Facteur VIII > 150% (25% / moins thrombogène)
  • !! Remarque:  Tabac, diabète, dyslipidémies et HTA: pas FdR selon les collèges ( mais FdR selon l'ESC 2014).

Physiopathologie

  • « Triade de Virchow » = stase veineuse / lésions pariétales / anomalies de l'hémostase
  • Formation du thrombus au niveau d’une valvule veineuse (le plus souvent distale)
    • Hémostase I = agrégation plaquettaire → « thrombus blanc »
    • Hémostase II = coagulation → thrombus fibrino-cruorique
    • Adhésion à la paroi = réaction inflammatoire → thrombo-phlébite
  • Fragmentation et migration du thrombus
    • En général: fragmentation → multiples EP sub-cliniques (!! risque d'HIA)
    • Si gros fragment = obstruction d’une a. pulmonaire → EP symptomatique
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 24/10/2017

MAJ: - college de pneumo: gravités des EP, bilan cancer occulte, - bilan de Thrombophilie (CEP, collège d'hémato et Médecine interne) - suppression de certains doublons entre MTEV et EP pour faciliter la lecture