Item 231.1 - Valvulopathies - Insuffisance mitrale
Dernière mise à jour le 24/03/2019 par David Sulman

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Mises à jour

24/03/2019

Mise à jour selon référentiel et ESC 2017 - Physiopathologie plus précise de l’IM aigue - Autres atteintes valvulaires associées dans le RAA - Rechercher la prise d’anorexigène à l'examen clinique - Indication du coroscanner et de la coronarographie précisées dans le cadre du bilan pré opératoire - Coronarographie à proposer devant IM d’allure secondaire - ETO pour l’évaluation de l'atteinte valvulaire en l’absence de bonne échogénécité pour évaluation - Importance de l’évaluation des cavités droites pour le pronostic lors de l’ETT pour IM - Précisions sur le bilan pré opératoire de chirurgie valvulaire - Ajout d’un paragraphe sur la place du Mitra Clip actuelle - Ajout de la place autorisée des AOD dans l’insuffisance mitrale compliquée de fibrillation auriculaire

04/11/2016

- corrections mineures

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une insuffisance mitrale, un rétrécissement aortique, une insuffisance aortique.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • Connaître les principes de suivi des patients avec prothèses valvulaires.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Dégénérative: Barlow / fibro-élastique
  • RAA-akinésie ; IDM-endocardite-rupture
  • Mitral / systolique / jet de vapeur / aisselle
  • ETT (3) / ECG (3) / RTx (2)
  • Pré-op: opérabilité / infectieux / vasc.
  • Chirurgie: FEVG < 60% ; DTS > 45mm
  • Traitement conservateur: plastie mitrale ++
  • Remplacement valvulaire Ao / CEC
  • Bioprothèse ou mécanique: +/- 70ans
  • Si AVK au long cours: INR = 2.5-3.5
  • Surveillance asympt.: Cs-ETT 1x/6M
  • IM aiguë: tropo / température
  • ICG: dyspnée / RTx / FEVG
  • IM symptomatique = chirurgie
  • Education du patient (AVK / P)
  • Prophylaxie de l’endocardite

Généralités

Définition

  • IM = régurgitation systolique du ventricule gauche (VG) vers l’oreillette gauche (OG)
  • !! 2ème valvulopathie la plus fréquente après le RAo

Physiopathologie

  • IM chronique
    • Fuite mitrale chronique = dilatation progressive de l’oreillette gauche
    • En aval: surcharge diastolique pure du VG = dilatation VG sans HVG
    • En amont: augmentation des pressions capillaires = ICG chronique
    • !! Dilatation VG = dilatation de l’anneau mitral → IM auto-entretenue
  • IM aiguë
    • Rupture de cordage (IDM antérieur) ou rupture de pilier (VMP- IDM inférieur++) ou mutilation (endocardite) = fuite mitrale brutale
    • Pas de temps pour les mécanismes d’adaptation: mal tolérée → OAP brutal

Classification de Carpentier

  • Type I
    • Valves dans le plan de l'anneau lors de la systole ventriculaire
    • Jeu valvulaire normal
    • Exemple : IM fonctionnelle, perforations/fentes
  • Type II
    • Une valve au moins dépasse le plan de l'anneau lors de la systole ventriculaire
    • Jeu valvulaire exagéré
    • Exemple : IM dystrophiques avec prolapsus d'une ou deux valves dans l'OG
  • Type III
    • Une valve au moins reste sous le plan de l'anneau lors de la systole ventriculaire
    • Jeu valvulaire restrictif
    • Exemple : IM post rhumatismale ou ischémique

Etiologies

IM chronique

  • IM dégénérative (= dystrophique) +++
    • Dégénérescence myxoïde = maladie de Barlow
      • Terrain typique: femme jeune (30-40ans)
      • Prolapsus valvulaire → valves flasques / ballonnées
    • Dégénérescence fibro-élastique
      • Terrain typique: homme âgé (60-80ans)
      • Etirement des cordages → risque de rupture ++
  • Akinésie post-IDM= IM ischémique
    • cf plaque fibreuse en post-IDM = dysfonction d’un pilier
    • → traction des cordage (« tenting »): absence de coaptation
  • Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
    • = rétraction et calcification de la valve (auto-Ac post-SGA)
    • Rare dans les pays développés / RM associé dans 90% des cas
    • Autres atteints valvulaires calcifiées
    • IM restrictive / type III
  • IM fonctionnelle secondaire
    • Toute dilatation du VG entraîne une dilatation de l’anneau
    • Ex: cardiopathies hypertensives / dilatées / ischémique / IAo ++

IM aiguë

  • Endocardite infectieuse: par mutilation des valves +/- rupture de cordage
  • Rupture de cordage : compliquant une IM dystrophique (fibro-élastique ++), une endocardite ou un traumatisme thoracique (OAP unilatéral), IDM antérieur
  • Rupture de pilier : IDM inférieur+++, traumatisme
  • Dysfonction ischémique de pilier (postérieur ou antérieur)

Cas particulier du prolapsus valvulaire mitral (PVM)

  • = syndrome caractérisé par un prolapsus plus ou moins complet d'un ou des deux feuillets dans l'OG pendant la systole
  • Etiologies
    • PVM primitif 
      • dégénéréscence myxoïde ou fibroélastique isolée de la valve mitrale
    • PVM secondaire
      • Maladie de Marfan, Ehler Danlos
      • Communication inter auriculaire (CIA)
      • Cardiopathie ischémique, hypertrophique
  • Clinique
    • Terrain
      • Prédominance féminine
      • Rechercher formes familiales
    • Signes fonctionnels
      • Asymptomatique++
      • Signes classiques d'IM (cf infra)
      • Autres : anxiété, palpitations, DT atypiques, malaises lipothymiques
    • Signes physiques
      • Clic méso ou télésystolique à l'apex ou l'endapex
      • Souffle d'IM télésystolique, méso ou holosystolique
      • Recherche signes en faveur du diagnostic étiologique (Marfan..)
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Date: 24/03/2019

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