Item 234 - Troubles de la conduction intracardiaque
Dernière mise à jour le 06/05/2018 par Alexandre NAVIDI

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Mises à jour

06/05/2018

Mise à jour selon collège de cardio: -ajout de précision sur la physiopathologie et l'anatomie -mise à jour des étiologies -précisions sur la sémiologie des BAV -ajout de certaines formes cliniques -mise à jour des traitements -précision sur les PM

27/04/2017

Corrections de coquilles ; Moyen mnémotechnique bloc de branche ; Précisions maladie de Lenègre

05/11/2016

- MAJ de la classification du BAV - Complément sur la dysfonction sinusale ( clinique, DS dégénérative vs DS par hypervagotonie )

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
  • Polycopié National Cardiologie
Mots-clés À savoir
  • IDM / hyperK / infectieux / iatro.
  • BSA2: absence intermittente de P
  • BAV1: allongement du PR > 200ms
  • BAV2M1: allongement progressif
  • BAV2M2: onde P non suivie de QRS
  • BAV3: dissociation auriculo-ventriculaire
  • BB complet (QRS>120) / incomplet
  • BBG: RR’ en V5 / qS en V1 / axe G
  • BBD: S en V5 / RSR’ en V1 / axe N
  • HBAG: axe hypergauche / BBD
  • Holter-24h + ETT en 1ère intention
  • EEP endocavitaire: ↑ H-V / ajmaline
  • Atropine / isoprénaline / SEES
  • Syncope + ECG N = HOSP.
  • Prise médicamenteuse
  • Arrêt traitement bradycardisant
  • TdC haut degré = PM
  • TdC bas degré = abstention
  • Traitement étiologique si TdC II

Généralités

Conduction intra-cardiaque normale

  • 1. Nœud sinusal (NS) : dans oreillette droite (OD), proche de la veine cave supérieure (VCS)
  • 2. Nœud auriculo-ventriculaire (NAV) : bas de l’OD, proche de l'ostium du sinus coronaire (40-50 bpm)
  • 3. Faisceau de His : haut du septum inter-ventriculaire (SIV) (35-45 bpm)
  • 4. Branches du faisceau de His : droite et hémibranches ant/post gauches (< 30 bpm)
  • 5. Réseau de Purkinje : dans endocarde (< 30 bpm)

Classification

  • Troubles de conduction de haut degré
    • = BSA 2 et 3 / BAV2 Mobitz 2 et BAV 3 (blocs infra-nodaux)
    • → symptomatiques / indication formelle à un pace-maker (PM) en l'absence d'un facteur déclenchant curable (à savoir)
  • Troubles de conduction de bas degré
    • = BSA 1 / BAV1 et BAV 2 Mobitz 1 (blocs nodaux) / BBG-BBD isolés
    • → asymptomatiques / pas d’indication à un pace-maker hors complication

Physiopathologie

  • Type de mécanisme = 3 : dysfonction sinusale, blocs atrioventriculaires, blocs de branches
  • Remarque : de façon générale, retenir :
    • atteinte infra-nodale = échappement hissien ou infra-hissien → grave : PM
    • atteinte nodale = échappement jonctionnel → bénin : pas de PM
  • Dysfonction sinusale
    • Arrêt du NS ou bloc sino-atrial → non transmission de l'activité du NS
      • Fréquent chez le sujet âgé, prévalence augmente avec l'âge (associé à une FA = maladie de l'oreillette)
      • Parfois, mécanisme vagal (surtout chez le sujet jeune +++) car le NS dépend du nerf vague
      • Rythme d'échappement dans l'OD ou le NAV
      • NS vascularisé par une branche de la coronaire droite ou par la Cx
  • NAV
    • Conduction décrémentielle dépendante du courant entrant de Ca des cellules nodales
    • Dépendance du système nerveux autonome
    • Vascularisé par l'artère interventriculaire postérieure (branche de la coronaire droite)
      • !! faisceau de HIS : vascularisé par l'IVA (coronaire gauche)
    • En cas de BAV complet → échappement dans le faisceau de HIS
  • Mécanisme dans blocs de branche
    • Blocage ou ralentissement = retard à la dépolarisation d’un ventricule → QRS élargis
    • Onde retard vers le ventricule bloqué → aspect RR’ en V1/2 si BBD et V5/6 si BBG
      • "WiLLiaM" : BBG = W en V1/2 et M en V5/6
      • "MoRRoW" : BBD = M en V1/2 et W en V5/6

Étiologies

Troubles de conduction aigus

  • Infarctus du myocarde +++
    • BSA (IDM inf) / BAV2 M1 (IDM inférieur : nodal donc régressif)
    • BAV2 M2 ou BAV3 (sur IDM antérieur : infra-nodal : persistant et parfois étendu avec IC ou choc cardiogénique)
  • Hypertonie vagale : athlète ou malaise vasovagal
  • Iatrogène : médicamenteux
    • Blocs nodaux (BAV1 – BAV2 M1) : digitaliques / BB / amiodarone / ICa bradycardisants
    • Blocs infra-nodaux (BAV2 M2 – BAV3) : tricycliques / AA classe I
  • Métaboliques : hyperkaliémie ++ (cf hypoexcitabilité cardiaque) / hypothyroïdie
  • Infectieux : abcès septal sur endocardite / diphtérie / M. de Lyme (myocardite)
  • Traumatique : post-opératoire (chirurgie de la valve aortique ++) / post-KT
  • Autres : hypoxie, hypercapnie, HTIC ...

Troubles de conduction chroniques

  • Dégénératifs +++ :
    • Maladie de Lenègre = étiologie la plus fréquente de BAV
      • Fibrose du tissu de conduction intraventriculaire liée à l'âge responsable d'un bloc intraventriculaire d'installation lente et progressive jusqu'au BAV complet
      • Certaines formes sont autosomiques dominantes
  • Congénital : exemple : agénésie du NAV (longtemps asymptomatique)
  • Valvulopathie : RAo serré ++ (par extension des calcifications)
  • Autres : maladies systémiques, neuromusculaires, néoplasies...
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Date: 06/05/2018

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