Item 241 - Hypothyroïdie
Dernière mise à jour le 13/01/2019 par Alexandre NAVIDI
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13/01/2019

Mise à jour de la fiche et remise en page globale : -ajout d'un paragraphe remarque dans généralités -mise à jour des examens complémentaires (retentissement / complications / dépistage de maladies associées) -ajout d'un tableau pour les étiologies des hypothyroïdies SANS et AVEC goitre -mise à jour de la thyroïdite d'hashimoto (précisions paracliniques et physiopathologiques) -mise à jour de la partie sur la thyroïdite atrophique (post-ménopausique) -mise à jour de la partie sur la thyroïdite de De Quervain -mise à jour de la partie sur les hypothyroïdies iatrogènes -mise à jour du bilan paraclinique devant un coma myxoedémateux -remise en page et précision sur le traitement de l'hypothyroïdie frustre -mise à jour de la partie thérapeutique et des objectifs de traitement

14/09/2017

mise à jour de la forme

02/02/2017

Uploading du tableau " étiologies des hypothyroïdies "

31/01/2017

Mise à jour complète de la fiche avec le nouveau collège d'endocrinologie

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une hypothyroïdie chez le nouveau-né, l'enfant et l'adulte.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Hypométabolisme / infiltration
  • Anémie / hypoNa / dyslipidémie
  • Rechercher syndrome de Schmidt
  • Rechercher auto-immunité / PEAI
  • Ac anti-TPO / Ac TRAB / anti-Tg
  • Test de Guthrie à J3 obligatoire
  • Hormonothérapie substitutive
  • Prise en charge à 100%
  • Surveillance par TSH à S6
  • TSH seule en 1ère intention
  • Jamais de T3: inutile
  • ECG pour coronaropathie
  • Prise médicamenteuse
  • Education du patient / A VIE
  • Modification de poso = ECG

Généralités et Physiopathologie

Indications du dépistage ciblé de l'hypothyroïdie

  • Femme > 60 ans ayant des ATCD thyroidiens
  • Présence d'AC anti thyroidiens
  • ATCD de chiurgie ou d'irradiation thyroïdienne ou cervicale
  • ttt à risque thyroïdien (amiodarone, lithium, interféron ou autres cytokines)
  • Pendant la grossesse si:
    • Signes cliniques évocateurs (ex : goître)
    • Contexte auto-immun (ex : diabète de type 1)
    • Contexte thyroïdien personnel ou familial:
      • dysthyroïdie
      • intervention chirurgicale sur la thyroïde
      • notion d'élévation des AC antithyroïdiens
  • Remarque :
    • l'hypothyroïdie frustre pourrait s'associer à une augmentation du risque d'HRP, de prématurité et de détresse respiratoire néonatale
    • L'hypothyroïdie maternelle patente peut s'associer à des troubles cognitifs ou du développement psychomoteur chez l'enfant

Synthèse des hormones Thyroïdiennes

  • Synthèse d'une pro-hormone: la thyroglobuline
  • Captation de l'Iode à partir de la circulation sanguine par le Canal NIS (Symporteur de l'Iode)
  • Iodation de la TG sur les résidus Tyrosyls et couplage de ces résidus au pôle de l'enzyme TPO (Thyroperoxydase)
  • Recaptation et protéolyse de la Thyroglobuline
  • Libération de la Tri-iodothyronine (T3) pour 20%, de Thyroxine (T4) pour 80% mais aussi de Thyroglobuline

Déficit en Hormones thyroïdiennes (Hypothyroïdie): mécanismes

  • Atteinte primitive de la glande Thyroïde = insuffisance thyroïdienne primitive ou hypothyroïdie primaire, périphérique)
  • Atteinte hypothalamo-hypophysaire = insuffisance thyréotrope ou Hypothyroïdie secondaire ou centrale

Diagnostic différentiel entre les 2 types d'hypothyroïdie

  • Hypothyroïdie périphérique (95% des cas): TSH élevée
    • si fT4 normale = Hypothyroïdie frustre (avec TSH entre 4 et 10 mUI/L le plus souvent
    • si fT4 basse = Hypothyroïdie patente (avec TSH généralement > 10 mUI/L)
    • Le plus souvent, l'hypothyroïdie retrouvée est frustre et la découverte fortuite par la biologie (TSH)
  • Hypothyroïdie centrale (< 5% des cas ): fT4 basse et
    • TSH basse ou normale donc inadaptée (atteinte hypothalamohypophysaire)
    • TSH légèrement élevée biologiquement inactive mais immunoréactive (donc dosable)
      • TSH généralement < 10-12 mUI/L contrastant avec fT4 franchement basse, témoignant d'une atteinte hypothalamique. 
  • Remarque :
    • « hypothyroïdie frustre » : le plus fréquent +++
      • !! fréquent / patient asymptomatique ou pauci-symptomatique
      • avec TSH = 5 – 10 μg/L et T4L = normale (9-25 pmol/L)
    • devant hypothyroïdie et hyperprolactinémie: 2 possibilités
      • Insuffisance thyréotrope: sur adénome HP à PRL ou déconnexion 
      • Hypothyroïdie périphérique: hyperPRL par rétrocontrôle positif de T4 sur TRH

Hypométabolisme

  • ↓ consomation en O2 / ↓ thermogénèse = frilosité
  • ↓ dépenses énergétiques = prise de poids modérée

Myxoedème

  • = infiltration cutanéo-phanérienne et muqueuse par des mucoprotéines
  • Physiopathologie mal connue mais en partie par ↓ du métabolisme protéique

Orientation diagnostique

Examen clinique

  • Diagnostic positif = syndrome d’insuffisance thyroïdienne
    • Signes d’hypométabolisme
      • Hypothermie / frilosité / perte de la sudation
      • Prise de poids modérée
      • Asthénie physique et psycho-intellectuelle
        • Ralentissement physique: lenteur / asthénie / activités limitées
        • Ralentissement psychique: syndrome dépressif / troubles mnésiques
      • signes cardio-vasculaires
        • Bradycardie 
        • Insuffisance cardiaque
        • Pericardite (infiltration)
      • signes digestifs
        • Constipation
    • Troubles cutanéo-phanériens
      • Peau sèche et squameuse / teint cireux, pale, jaunatre ( carotinodermie par baisse de transformation du carotène en vit A)
      • Diminution de la transpiration
      • Erythrocyanose lèvres
      • Alopécie et dépilation diffuse (« signe de la queue de sourcil »)
    • Myxoedème cutanéo-muqueux
      • !! Remarque: myxoedème absent si insuffisance thyréotrope centrale
      • = « faux oedème » : dur / comblement creux sus-claviculaires
      • Visage: pale / rond / bouffi = « faciès lunaire »
      • Larynx: voix rauque
      • Trompe d'Eustache: Hypoacousie
      • Langue: Macroglossie / ronflements / SAOS
      • Canal carpien: Syndrome du canal Carpien
      • Membres: mains et pieds boudinés
    • Infiltration neuro-musculaire
      • Syndrome myogène:
        • Déficit moteur proximal (« marche dandinante »)
        • Myalgies / crampes / Enraidissement +/- pseudo-hypertrophie musculaire
      • Tendinites, arthralgies, neuropathies périphériques, Syndrome cerebelleux
    • Retentissement endocrinien
      • Galactorrhée rarement (hyperprolactinémie très rare, possible en cas d'hypothyroïdie primaire profonde avec TSH > 50 )
      • Troubles des règles divers: oligoménorrhée, ménorragies, anovulation
      • Troubles de la libido
  • Orientation étiologique
    • Interrogatoire
      • Rechercher antécédents auto-immuns (PEAI: ISL ++)
      • Rechercher une cause iatrogène: prise médicamenteuse / thyroïdectomie
      • Anamnèse: rechercher épisode récent de thyrotoxicose
    • Examen physique
      • Palpation cervicale: rechercher et caractérier un goître
      • Rechercher mélanodermie/asthénie (cf syndrome de Schmidt)
    • !! Diagnostic différentiel avec insuffisance thyréotrope
      • Rechercher un syndrome sécrétant (hyperprolactinémie ++)
      • Rechercher d’autres déficits anté-hypophysaires (SIAH)
      • Rechercher un syndrome tumoral: HTIC / hémianopsie..

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif
    • En 1ère intention: dosage de la TSH seule
      • si TSH augmentée (TSH > 5 μg/L) = hypothyroïdie périphérique patente
      • si TSH > 4 (mais < 10) = hypothyroïdie frustre
      • !! si normale (rarement ↓) = insuffisance thyréotrope centrale
    • En 2nde intention: dosage de T4L
      • (!! aucun intérêt de doser la T3L)
      • T4L diminuée (et TSH très élevée) = hypothyroïdie patente
      • T4L normale (et TSH élevée souvent entre 4 et 10) = hypothyroïdie frustre (= infra-clinique) à recontrôler à 1 mois (TSH + T4L)
  • Pour évaluation du retentissement
    • NFS: anémie arégénérative normo ou macrocytaire
    • Ionogramme sanguin: hyponatrémie de dilution (HIC isolée par augmentation de l'ADH)
    • Bilan lipidique: dyslipidémie = hypercholestérolémie (LDLc) constante +/- HyperTG 
      • !! examen inutile (SFE), à demander éventuellement après correction de l'hypothyroïdie
    • Enzymes musculaires: syndrome myogène: ↑ CPK + LDH + ASAT
    • Prolactine : hyperPRL secondaire (cf TRH stimule secrétion de PRL)
  • Pour diagnostic étiologique
    • Bilan immunologique: Ac anti-TPO /  Anti-thyroglobuline (si AC-anti TPO négatif)
    • Imagerie: échographie cervicale (!! scintigraphie inutile: ≠ hyperthyroïdie)
    • iodurie des 24h : possible selon le contexte
  • Pour dépistage des complications
    • Bilan cardiovasculaire
      • ECG +++ : rechercher une insuffisance coronaire (avant HTS) (à savoir) / troubles de la conduction / signes de péricardite – tamponnade
      • Radiographie thoracique : Cardiomégalie en carafe
      • ETT : épanchement
    • Bilan d'un SAOS si présent
      • Oxymétrie nocturne, polysomnographie du sommeil (si suspicion à l’interro)
  • Pour dépistage pathologies auto-immunes associées
    • Recherche d'insuffisance surrénalienne lente associée = syndrome de Schmidt
      • Ionogramme sanguin
      • Dosage cortisol + ACTH
      • Test au Synacthène
    • anémie de Biermer (si anémie macrocytaire +/- pancytopénie)
    • diabète de type 1 : sd cardinal +/- dosage glycémie
    • Myasthénie si signes évocateurs
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Date: 13/01/2019

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