Item 274 - Lithiase biliaire et complications.
Dernière mise à jour le 30/05/2019 par David Sulman
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30/05/2019

Mise à jour selon référentiel d'hépato-gastro-entérologie : Ajout des complications d'une CPRE Ajout d'une précision que la CPRE se fait sous AG Ajout de la particularité de traitement des cholécystites de grade III Mise à jour avec seuils des critères de Blamey pour l'origine lithiasique d'une pancréatite aiguë Ajout du fait que l'abstention thérapeutique est possible si aucun symptôme + lithiase intra-hépatique Ajout du fait que le signe de Murphy (douleur lié au passage de la sonde) est le meilleur argument échographique Mise à jour des facteurs de risque de lithiase cholestérolique notamment mutation MDR3 / jeune prolongé / maladie grélique etc 80% des patients avec lithiase vésiculaire resteront asymptomatiques Ajout dela perturbation du bilan hépatique si migration lithiasique (sous entité) Ajout des deux autres indications hors colique hépatique : polype > 10 mm / vésicule porcelaine Ajout dans la partie généralité d'un rappel sur les sécrétions biliaires Ajout de la distension vésiculaire > 4 cm Ajout de la sensibilité de 30-50% dans els écho biliaires pour angiocholite

25/05/2017

MAJ complète Nouveau collège HGE

25/01/2015

SYNTHESE Lithiase biliaire et complications

16/05/2014

Mise à jour de la fiche

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Lithiase cholestérolique
  • Terrain: F / > 50ans / obèse / HTG
  • Colique = douleur / s. négatifs +++
  • Murphy / calcul / cône / distension
  • Cholécystectomie à froid / MHD
  • Cholécystite: douleur biliaire + fièvre
  • Echo: parois épaissies / sludge
  • Cholécystectomie sous 24h: urgence
  • Augmentin IV puis PO 3g/j 5 à 7j
  • Fistule: iléus biliaire: Sd occlusif
  • Angiocholite = dl + fièvre + ictère
  • Augmentin + gentamicine IV 10-14J
  • Sphinctérotomie endoscopique
  • Cholécystectomie à distance
  • Post-op: fièvre / transit / cicatrice
  • Lithiase de la VB = abstention
  • Lithiase de la VBP = retrait
  • Signes négatifs (CH/Chol.)
  • Info sur risque de conversion
  • Cholangiographie per-op.
  • Envoi de la pièce en anapath.
  • Hémocultures / lipasémie
  • Angiocholite = CPRE urgente

Généralités

Rappels sur les voies biliaires et les sécrétions biliaires

  • Voie biliaire accessoire (VBA)
    • Vésicule biliaire → collet biliaire → canal cystique
  • Voie biliaire principale (VBP)
    • Canaux hépatiques: droit et gauche (pour foie droit et foie gauche) → canal hépatique commun
    • puis canal cholédoque (après réunion canal hépatique commun et canal cystique)
  • Terminaison
    • Rejoint le canal de Wirsung (canal pancréatique principal) / sphincter d’Oddi
    • S’abouchent au niveau du duodénum (D2) / par ampoule de Vater (papille)
  • La bile
    • Produite par les hépatocytes / absorbées au niveau grélique
    • 600cc par jour en solubilité avec leslipides.

Définitions +++

  • Calcul enclavé transitoirement dans le canal cystique ou dans la VBP : Colique hépatique
  • Calcul enclavé de manière prolongé dans le canal cystique >> infection de la bile en amont + actuvation des médiateurs inflammatoire par l'hyperpression dans la paroi vésiculaire : Cholecystite 
  • Calcul enclavé de manière prolongé dans la VBP >> infection de la bile en amont : Angiocholite
  • Calcul enclavé dans l' ampoule de Vater >> inflammation du pancréas : Pancréatite 

Physiopathologie

  • !! NPC lithiase (le processus pathologique) et les calculs eux-mêmes
  • Saturation de la bile en cholestérol → précipitation des cristaux / croissance
  • Types de lithiase
    • Lithiase cholestérolique +++ (80%)
      • Calculs mixtes (cholestérol + bilirubine): 80% des cas
      • Calculs cholestérolytiques pures: 20% des cas
    • Lithiase pigmentaire (20%)
      • Calculs noirs = sel calcique + bilirubine
      • Calculs bruns = bilirubinate + palmitate de Ca
    • Lithiase médicamenteuse (exceptionnelle)

Epidémiologie

  • Fréquent +++ : 2000 nouveaux cas/an/M de personne en France
  • p = 5M de personnes en France / 10-15% des adultes en Europe
  • 80% des patients resteront asympatomatiques
  • Facteurs de risque de lithiase biliaire
    • Lithiase cholestérolique
      • Age > 60ans / sexe féminin (x2) / atcd familiaux / certaines ethnies
      • Mutations MDR3 / maladies gréliques
      • Obésité / sédentarité / alimentation grasse / repas copieux
      • Dyslipidémie: HTG (!! pas hypercholestérolémie)
      • Médicaments: fibrates / contraception orale / ciclosporine...
      • Grossesse / multiparité / ménopause / THS
    • Lithiase pigmentaire
      • Calculs bruns: infection de la bile (PVD) / obstacle sur VB (PD)
      • Calculs noirs: hémolyse chronique +++ (thalassémie, drépanocytose) / cirrhose

Colique hépatique

Définition

  • = mise en tension brutale de la VBA par un calcul enclavé dans le canal cystique ou collet

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • TerrainFdR: repas copieux / graisses / alcool / femme / âge, etc.
      • Prisesmédicamenteuses (fibrates, pilule) / toxiques (alcool)
      • Anamnèsenotion d’atcd de douleur épigastrique +/- HCD
      • Signes fonctionnels = douleur biliaire
        • Siège = épigastrique (2/3 des cas) / hypochondre droit (1/3 des cas)
        • Inhibant l'inspiration forcée
        • Irradiations =  épaule droite/ fosse lombaire droite 
        • Intensité = +++  / survenue = brutale / permanente
        • Evolution = dure moins de 6h / résolution spontanée progressive
        • Signes associés: nausées-vomissements fréquents
    • Examen physique
      • Signes en faveur
        • Signe de Murphy: inspiration bloquée à la palpation de l’hypochondre droit
        • Signe de Caroli: la palpation peut reproduire la douleur une fois passée
      • Signes négatifs +++ (à savoir)
        • Pas de fièvre (≠ cholécystite)
        • Pas d’ictère (≠ angiocholite)
        • Pas de défense (≠ cholecystite / appendicite sous-hépatique)
  • Examens complémentaires
    • Echographie abdominale +++
      • Examen de 1ère intention (Se = 98% si lithiase >2mm)
      • Pour diagnostic positif (4)
        • Lithiase vésiculaire  =calcul  hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur derrière le calcul /  mobile 
        • Distention de la VBA (collet et canal cystique)
        • Murphy échographique = douleur au passage de la sonde => meilleur signe échographique
      • Signes négatifs +++ (à savoir)
        • Pas d’épaississement de la paroi: < 4mm (≠ cholécystite)
        • Pas de dilatation de la VBP (< 7mm) ni des voies intra-hépatiques  (≠ angiocholite)
    • Bilan biologique (Bilan hépatique/ NFS-CRP)
      • ASAT / ALAT normales sauf si migration lithiasique courte (sous-entité)
      • Pas de cholestase / pas de syndrome inflammatoire ou infectieux
    • Bilan préop si indication à un traitement chirurgical (pas en urgence)

Traitement

  • Prise en charge
    • Hospitalisation seulement si SdG / vomissements incoercibles
    • Sinon traitement de la crise aux urgences / RdV avec chirurgien rapide
    • Chirurgie bilan pré-opératoire + Cs anesthésie + Cs chirurgie
  • Traitement symptomatique
    • Antalgiques: paracétamol 3g/j PO ou IV si vomissement
    • AINS
    • Antispasmodiques: Spasfon® 2cpx3/j (ou 2-3amp/j en IV)
  • Traitement étiologique = cholécystectomie à froid +++
    • A distance de la crise de colique hépatique
    • Après information du patient: risque de conversion en laparotomie, risque de plaie de la VBP (à savoir)
    • Par voie coelioscopique (>> laparotomie)
    • Cholécystectomie et envoi de la pièce en anapath (à savoir)
    • Cholangiographie per-opératoire: recherche un calcul de la VBP  effectuée par certaines équipes ( si calcul retrouvé dans la VBP , extraction par cholédocotomie)
    • Autres indications hors colique hépatique : polype > 10 mm / vésicule porcelaine
  • Surveillance
    • Suites opératoires simples: sortie à J2 vs chir ambulatoire (HAS ambulatoire 2012)
    • !! pas de régime diététqiue particulier post-op
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Date: 30/05/2019

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