Item 277 - Ascite
Dernière mise à jour le 08/02/2019 par Alexandre NAVIDI
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08/02/2019

Mise à jour majeure avec le collège d'HGE : -définition de l'ascite -refonte complète du paragraphe physiopathologie (très détaillé) -corrections diverses de la fiche -mise à jour complète de la partie orientation diagnostique -ajout d'un paragraphe : quand et chez qui évoquer une ascite -mise à jour de l'examen clinique -refonte de la partie paraclinique (détaillée et corrigée) -mise à jour des diagnostics différentiels -ajout d'un paragraphe : démarche diagnostique -ajout d'un tableau résumant la démarche diagnostique -mise à jour de la partie sur l'infection du liquide d'ascite avec la conduite à tenir

23/02/2017

Corrections de coquilles (orthographe)

05/11/2016

Etiologies

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Cirrhose / carcinose péritonéale
  • Gradient d’albumine / protides 25g/L
  • C°: ILA +++ / hypoNa / IRA
  • Poids +++
  • Ponction du liquide d’ascite
  • Compensation volumique

Généralités

Définition

  • Ascite : épanchement liquidien péritonéal non sanglant

Physiopathologie

  • situation normale :
    • la cavité péritonéale contient toujours du liquide en faible quantité chez le sujet sain (en provenance du foie et qui passe sa capsule)
    • ce liquide est lymphatique, et donc riche en protéine
    • il est drainé par les lymphatiques sous-péritonéaux
  • donc 3 mécanismes pouvant causer de l'ascite :
    • rupture intrapéritonéale d'un conduit liquidien
      • lymphatique mésentérique : riche en chylomicrons (donc en TG) → ascite chyleuse (aspect lactescent)
        • trauma chirurgical
        • hyperpression lymphatique (thrombose, compression...)
        • maladie de Waldenström (hyperviscosité de la lymphe)
        • cirrhose (hypertension portale : augmentation du débit lymphatique)
        • ICD (augmente la pression veineuse centrale : augmentation du débit lymphatique)
      • lymphatique hépatique : riche en protides (> 30g/L) mais pas en chylomicrons
        • plaie chirurgicale +++
      • canal excréteur pancréatique : riche en lipase
        • pancréatite aiguë nécrosante
        • pancréatite chronique
      • uretère : riche en créatinine
        • plaie chirurgicale +++
    • gêne à la résorption du liquide péritonéal (+++)
      • carcinose péritonéale +++ : riche en protides et en cellules / leuco parfois élevés
      • mésothéliome péritonéal (très rare, amiante) : riche en protides et en cellules / leuco parfois élevés
      • lymphome péritonéal (très rare)
      • tuberculose péritonéale : riche en protide et en leuco (lymphocytes > 70%) / doser adénosine désaminase dans l'ascite / PCR BK
    • excès de production du liquide péritonéal (contexte d'hyperhydratation extra-cellulaire)
      • cirrhose (et Budd-Chiari) : vasodilatation splanchnique sur HTP + défaut de production d'albumine : activation SRAA
      • ICD et péricardite constrictive : baisse de l'albumine sérique, diminution de la pression oncontique : activation SRAA
      • syndrome néphrotique : baisse du débit cardiaque entrainant une IRf : activation SRAA

Orientation étiologique

  • 2 caractéristiques à rechercher à la ponction d’ascite
    • Gradient d’albumine = [Alb] sérique – [Alb] ascite (n'est utile que dans de rares cas où le doute persiste)
      • reflète la pression portale: affirme une HTP si gradient > 11g/L
    • Concentration de l’ascite en protides
      • Ascite riche en protides si [protéines]ascite > 25g/L
      • Ascite pauvre en protides si [protéines]ascite < 25g/L

Etiologies (résumé)

Excès de production du liquide péritonéal

  1. Cirrhose: Pauvre en protéine (<25g/L) et en leucocytes
  2. Syndrome néphrotique: Pauvre en protéines (<25g/L) et en leucocytes
  3. Insuffisance cardiaque droite: Riche en protéines (>25g/L) et pauvre en leucocytes
  4. Syndrome de Budd-Chiari: Riche en protéines (>25g/L) et pauvre en leucocytes

Gêne à la résorption du liquide péritonéal

  • Tumeur maligne du péritoine
    • Carcinose péritonéale: Riche en protéines (>25g/L), riche en leucocytes (>250mm3), présence de cellules malignes inconstantes
    • Mésothéliome malin: Riche en protéines (>25g/L), riche en leucocytes (>250mm3), présence de cellules malignes inconstantes
    • Lymphome péritonéale: Cause exceptionnelle
  • Tuberculose péritonéale: Riche en protéines (>25g/L), riche en leucocytes (>1000mm3 avec prédominance lymphocytaire)

Rupture intrapéritonéale d'un conduit liquidien (Cause rare!)

  • Canal excréteur du pancréas / Canal lymphatique mésentérique ou hépatique / Uretère

 

 
HTP présente
HTP absente
Ascite pauvre en protides: (< 25g/L)
  • Bloc intra-hépatique
    • Cirrhose
    • Thrombose portale
    • Autres: bilharziose..
  • Syndrome néphrotique
  • Dénutrition protéique
  • Entéropathie exsudative
  • ICG majeure (anasarque)
Ascite riche en protide: (> 25g/L)
  • Bloc sus-hépatique
    • Syndrome Budd-Chiari
    • ICC (IC droite)
    • Péricardite constrictive
  • Carcinose péritonéale
  • Ascite tuberculeuse
  • Ascite pancréatique (PK)
  • Mésothéliome péritonéal
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Date: 08/02/2019

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