Item 303 - Tumeurs de l'ovaire
Dernière mise à jour le 10/06/2018 par Jérémy LAURENT

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Mises à jour

10/06/2018

Corrections diverses dans la fiche (chimio adjuvante, consultation oncogénétique)

13/07/2017

correction THS pas fdr du cancer de l'ovaire

13/07/2017

Modif minime mise en page (code couleurs) Correction THS pas fdr de cancer de l'ovaire

17/04/2017

Corrections de coquilles ; Mise en page

16/04/2017

Relecture en cours

07/05/2016

MAJ selon CNGOF 3ème Ed. : 10% des cancers de l'ovaire = contexte de prédisposition génétique / réorganisation anapath / ajout ligature trompes dans facteurs protecteurs / correction FIGO 2014 ovaires / recherche HSMG / critères de malignité échographie à jour /IRM pelvienne → si suspicion de malignité à l'échographie / bilan extension : IRM-AP si forme localisée ou TDM-TAP si forme évoluée / ovaire ascensioné = pathognomonique de torsion / thrombophlébite pelvienne / Consultation d'oncogénétique si < 70ans / PEC nutritionnelle / correction pronostic / correction modalités surveillance / surveillance si mutation BRCA / précision sur tumeurs borderline

29/04/2016

Correction de la classification FIGO

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une tumeur de l’ovaire.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Cystadénome(K) ; séreux-mucineux
  • Sein-ovaire BRCA / spectre HNPCC
  • TV : masse latéro-utérine / ascite / carcinose / Troisier
  • Écho pelvienne : orientation (8) +++
  • Score malignité : CA 125 HE4 / écho abdo
  • Extension : TDM TAP inj. / IRM AP
  • Cœlio diag. : cyto / intégrité / anapath
  • KF : contrôle écho à 3M / POP inutile
  • Cancer : cœlioscopie exploratrice / laparotomie
  • Réduction tumorale maximale / chimio
  • Torsion : douleur brutale / cœlio < 6H
  • PenC 100% / soutien psy / traitement palliatif
  • RCP et PPS
  • DDR / hCG / contraception
  • Ovaires = penser seins
  • Cœlio = infoP conversion
  • Cancer = laparotomie

Généralités

Définitions

  • Kyste fonctionnel de l’ovaire
    • = transformation kystique d’un follicule ou d'un corps jaune
    • Toujours bénin : développement lié au cycle ovarien / régression spontanée (en < 3 mois généralement)
  • Kyste organique de l’ovaire
    • = kyste ovarien dont le développement est indépendant du cycle : persistant
    • Potentiellement malin (= cancer de l’ovaire) mais bénin dans 90% des cas +++
  • Remarque : TOLM
    • = Tumeur ovarienne à la limite de la malignité (= « frontière » ou « borderline »)
    • Excellent pronostic / chez femmes jeunes / diagnostic histologique (cœlioscopie) / traitement conservateur

Épidémiologie

  • Fréquentes : 5-10% des femmes développeront une tumeur ovarienne au cours de leur vie (kyste bénin +++)
  • Cancer de l'ovaire : incidence = 4 400 cas/an – mortalité = 3 200 décès/an (découverte à un stade avancé ++)
  • Âge médian au diagnostic = 65 ans (!! ≠ KFO : chez femme jeune)
  • !! 10% des cancers de l'ovaire = contexte de prédisposition génétique
  • Facteurs de risque
    • Terrain : âge > 45 ans / atcd d’irradiation pelvienne 
    • Facteurs augmentant le nombre des cycles (hyperœstrogénie)
      • 1ères règles précoces ou ménopause tardive
      • Nulliparité ou 1ère grossesse tardive (> 30 ans)
    • Facteurs génétiques +++
      • Atcd personnels/familiaux de cancers de l’ovaire-sein-endomètre
      • Mutation BRCA 1-2 (RR x40) / spectre HNPCC élargi (cf Tumeurs du colon et du rectum.)
  • Facteurs protecteurs
    • = Facteurs dimininuant le nombre d’ovulations
    • contraception orale (!) / multiparité / allaitement / ligature des trompes

Anatomo-pathologie

  • Kystes fonctionnels
    • Kyste folliculaire : en 1ère partie de cycle (avant ovulation) / à partir d’un follicule
    • Kyste lutéal : en 2nde partie de cycle (après ovulation) / à partir du corps jaune
  • Kystes organiques
    • Tumeurs épithéliales (90%) (bénin / malin)
      • cystadénome séreux +++ / cystadénocarcinome séreux +++
      • cystadénome mucineux / cystadénocarcinome mucineux
      • endométriomes
    • Tumeurs germinales (10%)
      • Kystes dermoïdes (ou tératomes matures) : !! seule tumeur germinale bénigne (femme jeune ++)
        • Tumeur embryonnaire à contenu variable : poils, cheveux, dents…
      • Autres = malignes : dysgerminomes, choriocarcinomes, etc.
    • Tumeurs stromales
      • Fibrothécomes = toujours bénins / autres parfois malins
  • Classification FIGO (2014)
Stade I = tumeur limitée aux ovaires
  • IA : un seul ovaire / cytologie ascite négative / pas de rupture capsulaire
  • IB : 2 ovaires atteints / cytologie ascite négative / pas de rupture capsulaire
  • IC : 1 ou 2 ovaires / cellules malignes dans le liquide péritonéal et/ou rupture capsulaire
Stade II = extension pelvienne
  • IIA : atteinte utérus et/ou trompes
  • IIB : autre atteinte pelvienne
  • IIC : IIA ou IIB avec cellules malignes dans le liquide péritonéal
Stade III = extension extra-pelvienne
  • IIIA : adénopathies rétropéritonéales et/ou métastases péritonéales microscopiques
  • IIIB : métastases péritonéales macroscopiques < 2 cm (+/- N+)
  • IIIC : métastases péritonéales > 2 cm (+/- N+)
Stade IV = métastases à distance excluant les métastases péritonéales
  • IVA : épanchement pleural avec cytologie positive
  • IVB : métastases hépatique ou splénique et/ou extension ganglionnaire extra-abdominale 

 

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain : âge / atcd personnels et familiaux / ménarches / gestité-parité / ménopause
    • Anamnèse : circonstances de découverte / DDR
    • Traitements : contraception / THS si ménopause
    • Signes fonctionnels
      • Signes gynécologiques ++ : pesanteur +/- douleur pelvienne / dysménorrhée...
      • Signes généraux : rechercher AEG : amaigrissement / asthénie / anorexie
      • Signes d’extension (compression) : digestifs (constipation) / urinaires (dysurie / pollakiurie)
  • Examen physique
    • Examen gynécologique
      • Palpation abdominale : masse sus-pubienne
      • Examen au spéculum : intégrité du col / saignements + faire FCV si > 3 ans
      • Toucher vaginal +++ : retrouve une masse pelvienne latéro-utérine
        • ⇒ Évoque un cancer si : dure / irrégulière / fixe / indolore / séparée de l'utérus par un sillon / indépendante de la mobilisation utérine
      • Examen des seins : rechercher un nodule : syndrome sein-ovaire (à savoir)
    • Bilan d’extension clinique
      • Rechercher HSMGascite ++ (matité déclive / volume ↑)
      • Rechercher ADP inguinales et sus-claviculaires (Troisier)
      • TR : recherche carcinose péritonéale (cul-de-sac de Douglas)

Examens complémentaires

  • En 1ère intention = échographie pelvienne +++
    • Par voie abdominale puis endovaginale / toujours bilatérale et comparative +++
    • Orientation diagnostique (8)Prise en charge des kystes de l'ovaire présumés bénins (RPC, CNGOF, 2001)
       
      Tumeur bénigne
      Tumeur maligne
      taille
      < 6 cm
      ≥ 6 cm
      parois
      fines
      épaisses
      contours
      réguliers
      irréguliers
      contenu
      homogène / liquidien
      hétérogène / tissulaire
      végétations
      non
      endo et exo-kystiques
      cloisons
      non
      cloisons intra-kystiques
      doppler
      normal
      néovascularisation anarchique
      signes associés
      aucun
      ascite / carcinose péritonéale / adénopathies / masse pelvienne associée / atteinte bilatérale
    • → CAT selon l’aspect échographique +++
      • Si kyste d’allure bénigne : abstention et échographie de contrôle à 3M (90% des kystes fonctionnels régressent à 3 mois) 
      • Si kyste suspect ou persistant : bilan pré-chirurgical puis cœlioscopie diagnostique
      • Si cancer probable : bilan pré-chirurgical puis cœlioscopie exploratrice première suivie dans le même temps opératoire d'une laparotomie pour chirurgie d'exérèse complète si pas de contre-indication (à savoir)
  • IRM pelvienne : si suspicion de malignité à l'échographie, notamment pour un kyste uniloculaire < 7 cm (CNGOF 2013)
  • Pour bilan pré-chirurgical
    • Évaluation du risque de malignité (score de malignité)
      • Marqueurs tumoraux
        • CA 125 +++ : spécifique du cancer de l'ovaire (utile surtout pour suivi +++)
        • Autres : CA 19.9 / ACE (Ag carcino-embryonnaire)
        • Si suspicion de tumeur germinale : α-FP, β-hCG et LDH
      • Échographie-doppler abdomino-pelvienne
        • Examen de l’ovaire contro-latéral / étude doppler de la vascularisation
        • Bilan d’extension : ascite / métastase hépatique / carcinose péritonéale
    • En cas de risque de malignité élevé : bilan d’extension
      • IRM-AP si forme localisée ou TDM-TAP si forme évoluée
        • Recherche carcinose péritonéale / ascite / épanchement pleural
        • Recherche métastases hépatiques / pulmonaires / ADP / hydronéphrose
  • Pour diagnostic positif = cœlioscopie diagnostique
    • Indications
      • Kyste d’allure bénigne persistant à 3 mois (et risque de malignité faible)
      • Tableau échographique suspect de malignité / après bilan d’extension
      • Toujours en première intention même si forte suspicion de cancer : cœlioscopie exploratrice pour s'assurer de l'absence de contre-indication à la chirurgie d'exérèse complète (carcinose, extension pelvienne ⇒ chimiothérapie première) (à savoir)
    • Modalités
      • Après information sur le risque de conversion en laparotomie (à savoir)
      • 1er temps exploratoire : cytologie péritonéale / inspection (!! controlatérale)
      • Traitement conservateur (kystectomie) ou non (ovariectomie ou annexectomie)
      • !! respecter l’intégrité du kyste / envoi en anapath.
      • Biopsies des lésions secondaires (nodules de carcinose)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-op : Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie / ECG / bêta-hCG si non ménopausée
    • Bilan d’opérabilité : ECG-ETT / EFR-GDS, etc.

Diagnostics différentiels

  • Ceux d’une masse latéro-utérine
    • Grossesse extra-utérine +++ (cf Grossesse extra-utérine)
    • Pathologies tubaires : hydrosalpinx / pyosalpinx
    • Fibrome utérin (sous-séreux pédiculé)
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Date: 10/06/2018

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