Item 309 - Tumeurs du sein
Dernière mise à jour le 12/06/2019 par Alexandre NAVIDI
Fiche à jour

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Mises à jour

12/06/2019

Mise à jour mineure : -correction de coquille : tillaux : aDduction contrariée. -correction de coquille : mammographie en 1ère intention SAUF femme < 30 ans (écho +++)

12/09/2018

Mise à jour MAJEURE via CNGOF + HAS - épidémiologie : syndromes à évoquer aux ECN en cas de cancer gynéco chez sujet jeune - mise à jour des FDR - mise à jour de la partie anapath (tumeur B et tumeur M, détaillée) - mise à jour de la classification TNM (ne vous embêtez pas à l'apprendre par cœur, retenir T3) - mise à jour de la partie dépistage (organisé ET individuel avec tableau pour chaque contexte) - mise à jour de l'examen clinique (palpation avec les manœuvres + écoulement suspect et non suspect) - mise à jour de la partie sur les examens complémentaires, beaucoup plus détaillée pour une meilleure compréhension - mise à jour de la partie sur l'IRM mammaire (important) - mise à jour de la partie sur conseil génétique et indications (mutation BRCA 1-2) - Précisions sur les formes cliniques particulières, beaucoup plus détaillé - Mise à jour des facteurs de mauvais pronostic (selon le collège) avec explications pour mieux comprendre les histoires de triple négatif etc... - Refonte totale de toute la partie traitement actualisée avec le CNGOF et moyens mnémotechniques pour l'hormonothérapie

13/01/2018

Maj mineure : Carcinome canalaire infiltrant = adénocarcinome canalaire infiltrant

23/12/2016

Correction apportée, la chimio néo-adjuvante est effectivement une indication de curage ganglionnaire

05/05/2016

MAJ selon CNGOF 3ème Ed. + InCa 2012 : ajout légende imagerie / correction épidémio / correction FdR / insister sur quadrant supéro-externe / signes de malignité d'un écoulement mammaire / ajout ACR 0 / mammographie de préférence en début de cycle / écho = examen de choix pour la femme enceinte (pas d'irradiation) / adénofibrome: surveillance, exérèse chirurgicale si gêne esthétique / MFK: biopsies si doute +/- cytoponction (si kyste douloureux) / !! Dogme: apparition d'un nodule du sein chez une femme ménopausée = cancer du sein JPDC / correction TNM / réorganisation facteurs pronostique et moyen mnémotechnique / bilan d'extension à jour (ajout reco InCa 2012) / simplification ttt / indications oncogénétique à jour

09/03/2016

Correction minime (syndrome de lynch ne donne pas de cancer du sein) Item conforme au programme

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une tumeur du sein.
  • Planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Adénocarcinome canalaire infilitrant
  • Hyperoestrogénie / BRCA / lésions
  • Mammo 1x/2ans / 50-74ans / double
  • Inspection; palpation; Gg; mammelon
  • Nodule (4) / capiton / Tillaux / FCV
  • ACR: opacité (4) / *#956;calcifications (3)
  • Echo: s. de malignité (4) / biopsie (2)
  • Scintigraphie si T2-N1 / TDM si 3N+
  • Bénin: adénofibrome / kyste / MFK
  • F. pronostiques: cliniques: 3 / histo: 6
  • Tumorectomie ou mastectomie: 3cm
  • Ganglion sentinelle ou curage: 2cm
  • Radiothérapie systématique / HER-2
  • Chimiothérapie dès que ≥ 1 critère/5
  • HormonoT: tamoxifène ou AA / 5ans
  • Reconstruction / kiné / 100% / psy
  • Cs 1x/6M / mammo-écho-15.3 1x/an
  • RCP et PPS
  • Ex. bilatéral et comparatif
  • Schéma daté: seins / ADP

Généralités

Épidémiologie

  • 1er cancer de la femme (devant CCR et poumon) : touchera 1 femme sur 8
    • !! existe aussi chez l'homme (1% : mutation +++)
  • Incidence (en augmentation) : généralisation du dépistage et vieillissement de la population
  • Âge moyen : 60 ans (!! 20% avant 50 ans) / héréditaire (mutation) : ~ 5-10% des cas
  • NPO : sd à évoquer aux ECNS en cas de cancer gynécologique (surtout si jeune +++) :
    • Lynch : K colique / endomètre (PAS SEIN)
    • Li Fraumeni (mutation p53) : K sein / gliomes / sarcomes / leucémie
  • Facteurs de risque :
    • (!! aucun facteur de risque retrouvé dans 75% des cas)
    • Terrain (NPO !)
      • sexe féminin (99% des cancers du sein) / âge (50-75ans)
    • Facteurs hormonaux = hyperoestrogénie → tout ce qui augmente l’exposition aux œstrogènes :
      • Puberté précoce (< 12 ans) et/ou ménopause tardive (> 55 ans)
      • Nullipare / 1ère grossesse tardive ++ (> 35 ans) / pas d’allaitement maternel
      • Obésité (augmentation de l’aromatisation des androgènes en œstrogènes dans tissu adipeux)
      • THS de la ménopause (mal conduit ou prolongé si > 5 ans)  + Contraception OP
      • SOPK (hyperoestrogénie relative)
    • Facteurs génétiques / héréditaires
      • Atcd personnels de cancer du sein +++ / Atcd de cancer de l’endomètre (Hormono-dpdt)
      • Mutation génétique héréditaire identifiée : (5% cas)
        • BRCA1-2 (sein-ovaire)
        • Mutation gène ATM (sd ataxie-télangiectasie)
        • P53 : Sd Li-Fraumeni
    • Facteurs environnementaux / iatrogène
      • Niveau socio-économique élevé (car dépistage +++) / régime riche en graisses
      • Sédentarité / atcd d’irradiation ++ / tabagisme + OH
    • Facteurs histologiques (= lésions pré-cancéreuses)
      • Hyperplasie épithéliale mammaire atypique : dysplasie mammaire / papillome intracanalaire multiple
      • Carcinomes in situ

Anatomopathologie

  • Tumeurs bénignes = contours bien limités, croissance lente, cellules bien différenciées
    • = Diagnostics différentiels à éliminer devant une suspicion de tumeur maligne !!
    • Fibroadénome
      • = tumeur bénigne solide mixte (fibreux et glandulaire)
      • La plus fréquente chez femme jeune (< 30 ans)
      • Clinique
        • Terrain = femme jeune (20-30ans) / croissance lente
        • Nodule bien limité, ferme, mobile, indolore, consistance élastique
      • Paraclinique
        • Echographie: homogène / bien limitée / hypoéchogène / sans renforcement
        • Aspect mammographique d'un fibroadénome : image à contours réguliers avec présence de macrocalcifications.
        • Cytoponction + microbiopsie pour confirmation histologique
    • Kyste mammaire
      • Généralités :
        • = Tumeur bénigne liquidienne d’origine galactophorique
        • Femme péri-ménopause
      • Clinique : Masse rénitente et mobile, souvent sensible au moment des menstruations
      • Paraclinique:
        • Echographie: lacune anéchogène / bien limitée / renforcement postérieur
        • Cytoponction à visée diagnostique et thérapeutique (++) si gène esthétique
    • Mastopathie fibro-kystique → !! FDR de cancer du sein
      • = mastopathie fréquente associant kystes + fibrose + hyperplasie
      • Clinique
        • Terrain: femme en péri-ménopause (40-50ans) / FdR = hyperoestrogénie (idem sein-endo)
        • Mastodynies cycliques survenant en périodes pré-menstruelles +++
        • → palpation de kystes multiples + placards indurés et sensibles (fibrose)
      • Paraclinique
        • Mammographie : larges opacités floues (fibrose) + images kystiques
        • Echographie: kystes (lacune anéchogènes) au sein de tissu fibrosé
      • Traitement
        • Progestatifs en 2ème partie de cycle (puis disparition à la ménopause)
    • Autres types: Tumeur phylloïde, hamartome, foyer de cytostéatonécrose…
  • Tumeurs malignes
    • Forme canalaire à 80% / autres: lobulaire (10% / bilatérale ++)
    • ADK canalaire 80% (infiltrant +++) :
      • In situ (= intra-canalaire) : Prolifération maligne mais sans franchissement de la MB (limitée à l’intérieur des canaux galactophoriques) = Pas de métastases !!
        • → Radio : micro-calcifications / évolution vers ADK infiltrant
      • Infiltrant (le plus fréquent !!) : Franchissement de la membrane basale = risque métastatique !
    • ADK lobulaire 10% (Lobule = alvéole = glande)
      • In situ : Prolifération maligne limitée à l’intérieur des lobules galactophoriques
        • = Pas de métastases !!
      • Infiltrant : Franchissement de la membrane basale = risque métastatique !
    • Autres types: carcinome mucineux, papillaire, médullaire, tumeur neuro-endocrine…  / localisations de sarcome des tissus mous, de LNH…

  • Classification TNM
    T
    • T0: tumeur non palpable
    • Tis: carcinome in situ
    • T1: ≤ 2cm
    • T2: entre 2 et 5cm
    • T3: > 5cm
    • T4: extension à la paroi thoracique et/ou à la peau
      • T4a : extension à la paroi
      • T4b : extension à la peau (œdème, ulcération...)
      • T4c : a+b
      • T4d : cancer du sein inflammatoire
    N
    • N0: pas de ganglion palpable
    • N1: 1-3 ADP axillaires homolatérales
    • N2: 4-9 ADP axillaires homolatérales
    • N3: ≥10 ADP axillaire ou ADP sous-claviculaire ou ADP axillaire + mammaire interne ou ≥3 ADP axillaires + atteinte mammaire interne histologique ou atteinte sus-claviculaire homolat
    M
    • M0: pas de métastases au bilan d’extension
    • M1: métastases retrouvées (dont ADP sus-claviculaire)

Diagnostic

Dépistage

  • De masse = organisé
    • Mammographie 1x/2ans entre 50 et 74 ans
    • Examen clinique des seins + mammographie bilatérale de dépistage
    • 2 incidences par sein : face (cranio-caudale) et oblique externe (médio-latéral oblique)
      • !! ≠ Mammographie dg = 3 incidences +++
    • Double relecture systématique de la mammo par 2 radiologues
    • Prise en charge à 100% / tout dépistage positif = exams complémentaires !
    • NB : critère de qualité (surtout pour OE) : visualisation du sillon sous-mammaire et du muscle grand pectoral
  • Individualisé = selon les facteurs de risque individuels
    • Risque très élevé = mammo + IRM + écho 1x/an à partir de 30 ans (et clinique 2x/an à partir de 20 ans)

dépistage individualisé cancer sein

Examen clinique

  • Circonstances de découverte :
    • Dépistage organisé
    • Anomalie à l’autopalpation des seins / gg axillaire augmenté de volume et dur
    • Signe d’appel clinique :
      • Anomalie sein - mamelon – peau (déviation, rétraction, invagination, peau d’orange)
      • Inflammation du sein / douleurs / écoulement
      • ADP – métastase prévalente
      • SG (AEG… etc)
  • Interrogatoire
    • Terrain = FdR de cancer du sein +++
      • Atcd personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire
      • Facteurs d’exposition aux oestrogènes (atcd gynéco-obstétriques)
      • NPO : taille du soutien-gorge (intérêt pour prise en charge chirurgicale)
    • Anamnèse
      • Date d’apparition / mode de découverte / évolutivité, etc.
      • !! Absence de variation du nodule en fonction du cycle hormonal = suspect
    • Signes fonctionnels
      • Signes généraux: asthénie / AEG / douleurs mammaires
      • Signes évocateurs de métastases (douleur ou fracture osseuse ++)
    • !! Dogme: apparition d'un nodule du sein chez une femme ménopausée = cancer du sein JPDC
  • Examen physique
    • Examen des seins (5) +++
      • Conditions d’examen
        • Bilatéral et comparatif (à savoir) / schéma daté (à savoir)
        • Examen debout puis couchée / bras pendants puis au-dessus de la tête
      • Inspection (« à jour frisant »)
        • Recherche: asymétrie / aspect de peau d’orange / signes inflammatoires / déviation mamelonnaire
        • Rechercher un écoulement mamelonnaire séro-sanglant / lésion eczémateuse (cf maladie de Paget du mamelon)
      • Palpation (mains à plat contre grill costal / quadrant par quadrants: insister sur quadrant supéro-externe ++ = 60% des cas)
        • Signes de malignité (4): nodule dur / irrégulier / adhérent / indolore
        • Signe du capiton: recherche adhérence à la peau
          • = apparition d'un capiton refoulant la tumeur en la pinçant entre pouce + index
        • Manoeuvre de Tillaux: recherche adhérence au muscle grand pectoral +++
          • = adduction contrariée : contracte le grand pectoral : si tumeur suit cette contraction = adhérence
        • De plus :
          • Distance p/r à l'aréole
          • Extension à la peau
          • Localisation (quandrant) / taille (en mm) / netteté des contours
      • Mamelons et aréoles
        • Inspection: rétraction ou déviation du mamelon
        • Ecoulement (aspect ; spontané/provoqué ; uni/bilatéral ; uni/multipore) :
          • NON suspect : ancien / intermittent / provoqué / bilatéral / pluricanalaire / blanc +++ ou marron ou verdâtre
          • Suspect : récent / spontané / unilatéral / unicanalaire / clair (translucide)  ou jaune (séreux) ou rouge (sanglant) ou noir
      • Aires ganglionnaires (à savoir)
        • Palpation bilatérale et comparative des aires axillaires et sus-claviculaires (ganglion de Troisier)
        • Remarque: aires mammaires internes non palpables (rétro-costaux)
    • Bilan d’extension clinique
      • Aires ganglionnaires: palpation des 4 aires superficielles / !! schéma daté (à savoir)
      • Examen gynécologique: spéculum / frottis cervico-vaginal / TV (ovaires)
      • Examen général: rechercher point d’appel: respiratoire / neuro / osseux…

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif
    • Mammographie bilatérale= REFERENCE (x3 incidences +++ : F + P + OE)
      • ≥ 2 incidences (face et oblique externe, associé en général à profil) + double lecture par 2 radiologues
      • 1e intention SAUF si femme très jeune (< 30 ans, écho +++)
      • De préférence en début de cycle
      • !! NPO toujours bilatéral et comparatif (à savoir)
      • Indications
        • Dépistage: 1x/2ans pour toute femme entre 50 et 74ans
        • Devant toute anomalie à l’examen clinique (masse palpable)
      • Classification ACR (10) +++ = éléments évocateurs de malignité
         
        ACR ≤ 3 = bénin
        ACR 4 ou 5 = suspect
        opacité (nodule)
        • contours réguliers
        • densité homogène
        • taille identique
        • pas de rétraction 
        • mal limité / irrégulier / spiculé
        • centre dense / hétérogène
        • plus petite qu’à la palpation
        • rétraction cutanée en regard
        calcifications
        • annulaires
        • cupuliformes
        • punctiformes
        • vermiculaires
        • irrégulières
        • groupées en foyer
        architecture
        • organisée
        • désorganisée
      • Conduite à tenir
        • ACR 0 (attente): quand des investigations complémentaires sont nécessaires
        • ACR 1 (mammo normale) ou ACR 2 (bénin): aucune surveillance nécessaire
        • ACR 3 (probablement bénin): contrôle par mammographie à +3-6 mois
        • ACR 4 (suspect) ou ACR 5 (évocateur): histologie indispensable +++
    • Échographie mammaire bilatérale
      • !! + creux axillaires si ADP cliniquement suspecte : reco 2012
      • !! NPO toujours bilatéral et comparatif (à savoir)
      • Possible à n’importe quel moment du cycle
      • En complément de la mammo sauf femme < 30 ans (écho seule) ou enceinte (évite irradiation)
      • Plus performante que la mammo pour taille de la tumeur et analyse de sa structure interne
      • Analyse :
        • échogénicité (anécho + renforcement post = liquide / hypoécho + cône d’ombre post = solide / homo ou hétérogène)
        • forme + contours / taille (mm)
        • localisation / axe // plan cut (parallèle ou perpendiculaire)
        • Respect ou non des structures périphériques
        • Modification de la forme lors de la compression par la sonde
        • Vascularisation au Doppler / guidage radiologique lors des microbiopsies
      • Indications
        • Systématique devant toute anomalie clinique ou radiologique
        • Surtout si seins denses (femmes jeunes ou ménopausées sous TSH)
        • (+ pour guider biopsies)
      • Signes évocateurs de malignité :
        • Nodule hypoéchogène (cf calcifications = hyperéchogènes : cône d’ombre car US tous réfléchis avant …)
        • Contours irréguliers / densité hétérogène / aspect en cocarde
        • Cône d’ombre postérieur (atténuation) sans renforcement postérieur des échos
        • Grand axe vertical (perpendiculaire par rapport à la peau)
    • IRM mammaire
      • !! non systématique (2e intention +++)
      • Rappel : seuls examens systématiques = mammo + écho
      • 1ère partie du cycle (de préférence)
      • Indiquée pour :
        • < 40 ans
        • Incertitude diagnostique après écho + mammo
        • Surveillance des patientes sous chimio néo-adjuvante (!!)
        • Bilan d’extension lors d’un carcinome lobulaire invasif +++
        • Patiente BRCA 1-2 ou haut risque génétique familial
        • ADP métastatique d’un K du sein et bilan sénologique normal
        • Recherche d’une récidive locale après TTT conservateur
    • Biopsies mammaires pour examen histologique (imagerie interventionnelle)
      • Histologie indispensable devant toute mammographie ACR 4 ou 5 (à savoir)
      • Dans tous les cas: sous AL / en ambulatoire / sous contrôle écho / envoi en anapath + IHC (immuno-histo-chimie)
      • Guidage sous écho (microbiopsie) ou stéréotaxie (macrobiopsie)
      • Microbiopsies au pistolet: en cas de nodule palpable ou vu à l'écho
      • Macrobiopsies au mammotome: si non palpable et non repérable à l'écho (typiquement en cas de micro-calcifications)
    • !! Remarques
      • Cytoponction: d'un écoulement ou de l'ADP axillaire
      • Marqueur: CA 15.3: inutile pour diagnostic positif / pour suivi seulement (méta +++)
  • Pour bilan d’extension : seul important = T3 (> 5cm)
    • !! NPO le dosage du CA 15-3 pour le suivi
    • Pré-op :
      • T1-T2 / N0 / aspt : pas de bilan d’extension (à savoir)
      • ≥ T3 / N1 : RxT + écho abdo + scinti os OU TDM TAP + scinti os OU PET-TDM
    • Post-op (après curage ganglionnaire) :
      • Si N0 : pas de bilan d’extension
      • Si N+ : RxT + écho abdo + scinti os OU TDM TAP + scinti OU PET-TDM
    • Locorégional :
      • Grâce aux examens ci-dessus (Mammo, écho)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-op: hémostase / Groupe-Rh-RAI / Cs anesthésie
    • Bilan pré-RCT: NFS-P / bilan rénal / bilan hépatique
    • Bilan d’opérabilité: que si terrain fragile (ETT / EFR)

En résumé : bilan d'une masse du sein :

  • [ECHO + MAMMO] bilatéral puis selon ACR
  • !! si ADP axillaire palpable ou vu à l'échographie : cytoponction +++

Indications au conseil génétique +++ : recherche de mutation BRCA 1-2

  • 3 cancers du sein ou ovaire dans la même famille  (1er ou 2ème degré)
    • → !! Ovaire : TOLM ne compte pas / Sein : carcinome IS compte !
  • 2 cancers au 1er degré dont ≥ 1 est :
    • < 40ans ou bilatéral ou multifocal (sein-ovaire)
    • ou ovaire/CCR < 50 ans
    • ou plusieurs K chez la même personne
    • chez un homme
  • Age ≤ 35ans ou homme ou bilatéral ou multifocal (même sans ATCD fam)

Formes cliniques particulières

  • Maladie de Paget du mamelon (!! ≠ M. de Paget osseuse) (rare, femme âgée > 70 ans)
    • Généralités = invasion du mamelon par l’adénocarcinome sous-jacent
    • Clinique = aspect de lésion eczémateuse du mamelon, rétraction, écoulement
      • = croûtelle et exulcérations
    • Diagnostic par biopsie du mamelon + examen anapath.
    • Bon pronostic car associé à tumeur localisée strictement intracanalaire ++
  • Carcinome inflammatoire du sein
    • Généralités = invasion du derme par embols lymphatiques (« mastite carcinomateuse » = stade T4d)
    • Clinique → sein inflammatoire (érythémateux, œdémateux); aspect en peau d’orange
    • !! Pronostic très mauvais: croissance rapide et risque métastatique élevé
    • TTT = chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie non conservatrice
  • Cancer du sein pendant la grossesse
    • Généralités = plus tardif (car modifications du sein pendant grossesse : hypertrophie...)
    • Paraclinique = Echographie ++
    • !! Pronostic très mauvais: car retard diagnostic - thérapeutique
    • TTT = IMG puis chir ou chirurgie pendant grossesse puis CT et Irradiation post partum
  • Cancer du sein masculin
    • Rare : < 1% des cancers du sein.
    • Nodule irrégulier / indolore / rétro-mamelonnaire
    • Souvent associé à mutation BRCA2 ++
    • PEC identique à femme
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 12/06/2019

Mise à jour mineure : -correction de coquille : tillaux : aDduction contrariée. -correction de coquille : mammographie en 1ère intention SAUF femme < 30 ans (écho +++)