Item 316 - Lymphomes malins
Mise à jour en cours

Signaler

Mises à jour

14/07/2017

Modif minime mise en page (code couleurs)

05/05/2017

MAJ sur classification agressivité des lymphomes avec guide HAS 2015

15/05/2016

MAJ selon SFH 2ème Ed. + HAS 2012 et 2013 : correction épidémiologie / LNH peut survenir à tout âge / ADP > 2cm / atteintes viscérales LNH = 40% des cas / ajout 3 tableaux d'urgence révélateurs / ajout bilan hépatique, rénale et phosphocalcique dans bilan d'extension selon SFH et HAS / ajout EFR dans bilan pré-chimio / rate considérée comme un ganglion dans Ann Arbor / lymphome indolent = guérison rare vs lymphome agressif = guérison fréquente / ajout index FLIPI pour lymphome indolent / ajout groupes de risque index IPI / Hodgkin de meilleur pronostic (survie à 5ans = 84%) / LH tardif: > 60ans / atteinte viscérale + rare / ajout EPP albumine et bilan hépatique-rénal / suppression BU et IDR : obsolètes / ajout index pronostique LH

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un lymphome malin.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Prolifération lymphoïde monoclonale
  • AEG-fièvre-prurit / pas d’insuffisance
  • Sd tumoral: ADP / HSMG / médiastin
  • Extension: testicules / méningé / cut.
  • Biopsie: histo / caryotype / immunoP
  • RTx / TDP TAP / PET / BOM / PL
  • LDH-β2m / VIH / VHC-VHB / cryo.
  • Ann Arbor: 1 / ≥ 2 / diaph. / extraG
  • Evolutivité: sueur / fièvre / PP > 10%
  • Facteurs pronostiques (6) / score IPI
  • Reed-Sternberg: géant / polyN / baso
  • CD15-30 / VS-CRP / extension (4)
  • Prise en charge 100% / psy / palliatif
  • Schéma daté des aires Gg
  • Congélation / pas de curage
  • Ex. clinique ORL
  • Sérologie VIH
  • ETT et EFR en pré-chimio
  • Cryoconservation CECOS
  • RCP et PPS

Généralités

Définition

  • Lymphome = hémopathie lymphoïde maligne 
  • Correspond à une prolifération monoclonale de lymphocytes (B ou T)
  • On distingue:
    • Lymphome hodgkinien (LH)
    • Lymphome non hodgkinien (LNH) : les + féquents
      • LNH-B (85%) : prolifération monorclonale de lymphocytes B
      • LNH-T et NK (15%) : prolifération monoclonale de lymphocytes T ou NK (+ mauvais pronostic)
    • Lymphomes indolents 
      • Lymphome folliculaire +++ 
      • Lymphome à cellules du manteau
      • Lymphome lymphocytique (~ forme ganglionnaire de la leucémie lymphoïde chronique)
      • Lymphome de la zone germinale type MALT
    • Lymphomes agressifs 
      • Lymphome diffus à grandes cellules B +++ 
      • Lymphome de type T
      • Lymphome de Burkitt
      • Lymphome lymphoblastique

Epidémiologie

  • LNH:
    • 6ème cancer en France
    • 17000 nouveaux cas /an
    • Augmentation constante de l'incidence ++
    • Médiane d'âge: 60 ans
  • LH: 
    • Rare
    • 1900 nouveaux cas /an
    • Médiane d'âge : 27 ans → cancer le + frq chez les - de 40 ans 

Physiopathologie

  •  Lymphome se développe à partir d'un équivalent de cellule normale du tissu lymphoïde 
  • Anomalies génétiques → pertubation de l'homéostasie cellulaire  → transformation maligne
    • Translocations chromosomiques récurrentes, impliquant un oncogène et un gène codant pour les chaînes d'Ig ou le récepteur T ++
    • Augmentation de la prolifération cellulaire 
    • Diminution apoptose

Etiologies

  1. 95% des lymphomes: sporadiques sans facteur étiologique identifié
  2. 5% des lymphomes sont associés à divers agent éiologique:
    1. Bactérie (H. pilory...) et virus (EBV...)
    2. Immunodépression
    3. Déficit immunitaire constitutionnel (maladie de Wiskott-Aldrich...)
    4. Déficit immunitaire acquis (VIH, immunosupresseurs...)
    5. Maladies auto-immunes (PR, Goujerot, lupus)
    6. Pesticides : reconnaisances en maladie professionnelle ++
  3. ATCD familiaux → FDR de lymphome ++ (transmission polygénétique)

Diagnostic

Clinique

  • Hypertrophie tumorale tissu lymphoïde :
    • ADP périphériques caractéristiques d'hémopathie :
      • Taille importante (>2 cm) !!
      • Ferme / NON inflammatoire / NON adhérente
      • Indolore (exception: LH et ADP douloureuse suite à la prise d'alcool)
      • Présence depuis plus d'un mois
    • ADP profondes avec syndrome compressif ++ (URGENCE)
    • Splénomégalie
    • Hépatomégalie
    • Hypertrophie amygdale, base de langue (anneau de Waldeyer) 
      • Masse asymptomatique ORL
      • Dysphagie
      • Odynophagie
      • Dysphonie
      • Otalgie réflexe
    • Atteinte tissu lymphoïde extra-gg :
      • Digestif : trouble du transit, douleur abdo, hémorragie digestive...
      • ORL : sinus, glandes salivaires, glandes lacrymales...
      • Pulmonaire
      • Neurologique
      • Cutanée / osseux / gonadique
  • Signes généraux 
    • AEG → échelle de l'OMS "Performans Status" !!
    • Fièvre prolongée : ≥ 38° pendant plus de 8j ("symptôme B")
    • Amaigrissement de plus de 10% ("symptôme B")
    • Sueurs ++ nocturnes ("symptôme B")
    • Prurit pour le LH
  • 3 urgences révélatrices de lymphomes (à savoir)
    • Syndrome cave supérieur
    • Masse abdominale d'évolution rapidement progressive (Burkitt ++)
    • Compression médullaire

Biologie

  • NFS-plaquettes : anémie, leucopénie, thrombopénie par envahissement médullaire lymphomateux
  • Frottis sanguin : présence de cellules lymphomateuses 
  • Syndrome inflammatoire biologique
  • LDH élevé mais aspécifique ++
  • Syndrome d'activation macrophagique
  • Syndrome de lyse tumorale

Diagnostic positif = étude d'un ganglion prélevé (à savoir)

  • Modalités de prélèvement
    • Prélèvement chirugical ++ / Microbiopsie radioguidée percutanée possible pour les localisations profondes / PAS de cytoponction !!
    • PAS de curage extensifs : aucun rôle thérapeutique et délétère (retarde début chimiothérapie / complications infecitueses ++)
    • Biopsier site ganglionnaire plutôt qu'un site extra-ganglionnaire ++
    • +/- guidé par TEP-scanner
    • Acheminement rapide à l'état frais au laboratoire d'anapath : 
      • Mise en culture (cytogénétique)
      • Congélation (analyse moléculaire)
      • Apposition sur lame (analyse cytologique)
      • Fixation dans du formol (analyse histologique)
  • Examen morphologique :
    • Analyse histologique de l'architecture de la prolifération lymphomateuse
    • Analyse morphologique des cellules
  • Analyse cytologique
  • Analyse immunophénotypique
    • Recherche de cluster de différenciation (CD) = distinguer les différents sous-types de lymphome
      • Marqueur diagnostique: 
        • CD45 : marqueur lymphoïde
        • CD19-20 : marqueur lymphocytes B
        • CD 3 : marqueur lymphocytes T
        • ALK : lymphome anaplasique
      • Marqueur étiologique (EBV)
  • Analyse cytogénétique (anomalies chromosomiques)
  • Analyse moléculaire (réarrangement clonal commun au niveau des gènes)

Bilan d'extension 

  • Radiographie thoracique
  • TDM TAP : localisation extra-gg / gg profond
  • Examen clinique et paraclinique ORL complet en cas d'atteinte amygdalienne / IRM cérébral en cas de signes neurologiques / Endoscopie digestive en cas de symptômes digestifs
  • TEP-TDM : bilan initial des lymphomes agressifs, LH et lymphomes folliculaires
  • PL : systématique dans les lymphomes agressifs
  • BOM et myélogramme ++ : rechercher atteinte médullaire / LH : PAS de PL si résultat TEP-TDM suffisant
  • Bilan biologique :
    • NFS-plaquette avec frottis sanguin 
    • Iono / créat-urée / uricémie / phosphore / calcémie
    • EPP
    • Bilan hépatique / de coagulation
    • LDH / β2-microglobuline (pronostique ++)
    • Bilan sérologique : VHB / VHC / VIH

Bilan d'extension permet de classer le lymphome selon la classification de Ann Arbor (à connaître) :

Stade I Atteinte d'une seule aire ganglionnaire / IE : atteinte localisée d'un seul territoire extra-gg
Stade II Atteinte ≥2 ggs du même côté du diaphragme
Stade III Atteinte gg des 2 côtés du diaphragme
Stade IV Atteinte extra-gg avec atteinte gg à distance ou plusieurs atteintes extra-gg

 

  • A: absence d’évolutivité
  • B: évolutivité clinique
    • sueurs nocturnes
    • fièvre > 38°C depuis 3 semaines sans foyer
    • perte de poids > 10% en 6 mois (= dénutrition)
  • E: atteinte viscérale par contiguité
  • S: atteinte splénique
  • X: tumeur > 10cm ou rapport médiastin/thorax > 1/3
  • b: si syndrome inflammatoire biologique
  • !! Remarques 
    • « ganglions » dans Ann-Arbor sont radiologiques (et non cliniques: ≠ de Binet)
    • si ganglions droits et gauches = 2 sites (et non 1 seul comme dans Binet)
    • Rate : gg dans le LH / atteintre extra-gg dans le LNH

Bilan préthérapeutique

  1. Bilan cardiaque : ECG, ETT
  2. Fertilité : CECOS ++ pour préservation de la la fertilité (à savoir)
  3. Bilan pulmonaire : EFR/DLCO en cas de TTT par bléomycine 
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 14/07/2017

Modif minime mise en page (code couleurs)