Item 329.3 - Traumatismes abdominaux.
Dernière mise à jour le 27/03/2019 par David Sulman
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27/03/2019

Mise à jour selon référentiel d’orthopédie : Traumatisme abdominal fermé = traitement médical en première intention Ajout d’une partie complète sur les traumatismes hépatiques comprenant : contexte clinique biologie imagerie traitement Ajout d’une partie complète sur les traumatismes pancréatiques comprenant : -contexte -clinique -biologie -imagerie -traitement Ajout d’une partie complète sur les traumatismes spléniques comprenant : -contexte -clinique -biologie -imagerie -traitement Ajout d’une partie complète sur les traumatismes du tube digestif comprenant : -contexte -clinique -biologie -imagerie -traitement Ajout d’une partie complète sur les traumatismes avec hématome rétro-péritonéal comprenant : -contexte -clinique -biologie -imagerie -traitement Ajout d’une partie complète sur les plaies abdominales comprenant : -contexte -clinique -biologie -imagerie -traitement

13/07/2017

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé abdominal
  • Identifier les situations d’urgence
Recommandations
  • Aucune
  • référentiel d'orthopédie 2017
Mots-clés A savoir
  • Rupture splénique +/- hémopéritoine
  • PA / hémocue® / choc hémorragique
  • Vitaux: cardioC / respiratoire / neuro
  • Matité / défense / contracture / TR 
  • RTx / radio bassin / écho abdo +++
  • Epanchement IP / hématomes SC 
  • Rupture splénique II : surveiller > J15
  • Laparotomie écourtée diag. et thérap. 
  • Si perforant ou choc + épanchement 
  • Rate = splénectomie / foie = packing 
  • Si organe creux = bi-ABT / lavage
  • Trauma abdo = polytrau JPDC
  • Gpe-Rh-RAI (x2)
  • Bodyscan ssi stabilité hémoD
  • Pas de chir si rétro-péritonéal 
  • MA-EduP post-splénectomie
  • Pas de choc = pas de chirurgie

Généralités

Dogme +++

  • Tout traumatisé abdominal est un polytraumatisé JPDC (80%)
  • Tout polytraumatisé est un traumatisé abdominal JPDC (1/3)
  • Traumatisme abdominal fermé = traitement médical en première intention

Définitions

  • Contusions abdominales: traumatismes fermés / organes pleins → hémopéritoine ++
  • Traumatismes pénétrants: traumatismes ouverts / organes creux → pneumopéritoine ++

Epidémiologie

  • Etiologie = AVP dans 75% des cas +++ / homme jeune / mortalité = 30%
  • Rate = organe le plus touché (50% des contusions abdominales) puis foie
  • Principale complication menaçant le pronostic vital = choc hémorragique +++

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: âge / atcd / allergies / SAT-VAT si plaie
    • Prises: médicamenteuse (AVK-aspirine) / toxique (alcool)
    • Anamnèse: mécanisme lésionnel +++ / lésions associées
    • Signes fonctionnels: douleur / syndrome hémorragique
  • Examen physique
    • Constantes
      • PA / Hémocue® / FC / température / FR / SpO2 / dextro
    • Examen général = celui du polytraumatisé +++
      • Evaluation des axes vitaux (à savoir)
        • hémodynamique: PA (< 90) / FC (> 120) / signes de choc
        • respiratoire: FR (> 20/min) / SpO2 (< 90%) / tirage-cyanose-sueurs
        • neurologique: Glasgow / pupilles / signes de localisation / HTIC
      • Recherche de lésions associées
        • uro-digestivesdéfense / matité des flancs / BU pour hématurie
        • ostéo-articulaires: palpation du cadre osseux / déformations
        • cutanéesplaie cutanée / SAT-VAT / lavage-exploration-pansement
    • Examen abdominal
      • Rechercher un hémopéritoine: matité des flancs / défense / contracture
      • Recherche un pneumopéritoire: tympanisme / défense
      • Toucher rectal: épanchement péritonéal / rectorragie

Examens complémentaires

  • Bilan 1ère intention = celui du polytraumatisé (cf Polytraumatisme.)
    • Bilan biologique immédiat
      • Gpe-Rh-RAI / 2 déterminations (à savoir)
      • NFS / GDS-lactates / iono-créat / BHC
    • Imagerie en déchocage (3)
      • Radio thorax / bassin
        • Eliminent une autre cause de choc (pneumothorax compressif / hémothorax / fracture)
      • Echographie abdominale +++ 
        • Recherche épanchement intra-péritonéal (cul-de-sac / récessus)
        • Recherche un hématome sous-capsulaire splénique ou hépatique
    • TDM corps entier: bodyscan (TAP injecté à défaut)
      • Seulement si état de stabilité hémodynamique (à savoir)
      • Recherche hémopéritoine (hyperdense) / pneumopéritoine (hypodense)
      • Recherche fracture-lésions-hématomes de la rate / du foie / du rein
  • Bilan spécifique en cas de suspicion de traumatisme abdominal
    • Bilan hépatique: ASAT-ALAT / GGT / PAL / bilirubine
    • Bilan pancréatique: lipasémie-amylasémie +/- IRM pancréatique
  • Bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / ECG / TP-TCA

Traumatismes abdominaux

  • Lésions hépatiques
    • Contexte : traumatisme abdominal fermé / plaie hypochondre droit / fractures des dernières cotes droites
    • Clinique : instabilité hd / signes d'angiocholite si plaie biliaire
    • Biologie : anémie aigue / cytolyse hépatique
    • Imagerie :
      • RTx : fractures costales basses / ascention coupole diaphragmatique
      • FAST écho : hémopéritoine
      • TDM abdo : confirme dg / distinction entre hématome sous capsulaire et fracture hépatique ( ligne hypodense / lésions vasculaires ) / péritonite biliaire / embolie gazeuse 
    • Traitement :
      • médical conservateur en première intention
      • traitement radio-interventionnel pouvant être associé
      • traitement chirurgical si instabilité hémodynamique persistante
        • laparotomie écourtée d'hémostase par tamponnement "packing" avant second look à 24-48 heures
  • Lésions pancréatiques
    • Contexte : compression du pancréas contre rachis  / AVP cinétique élevée (vélo++ / volant++)
    • Clinique : douleurs transfixiantes / solaire / importantes++ / défense +/- contracture
    • Biologie : amylasémie / lipasémie augmentées
    • Imagerie :
      • FAST echo : peu efficace devant profondeur de l'organe
      • TDM abdo : plus utile / distinction lésion fracturaire et contusion / dépistage des coulées de nécrose et tardivement pseudo-kystes
      • IRM pancréatique : utile si lésion du Wirsung
    • Traitement :
      • médical  : celui de la pancréatite aigue ( RHE / antalgiques / mise à jeun ..)
      • chirurgical : si plaie par arme blanche à feu / instaiblité hémodynamique / lésions canalaires ou complications liées à la pancréatite (hg / compression...)
        • conservateur avec suture et drainage
        • +/- DPC si lésions sévères
  • Lésions spléniques
    • Contexte : trauma abdo fermé / fractures costales basses gauche /plaie hypochondre gauche / plaie thoracique basse
    • Clinique : douleurs importantes / choc hémorragique / defense HCD gauche
    • Biologie : anémie aigue ++
    • Imagerie :
      • RTx : ascention diaphragamatique gauche / fracture costale gauche / épanchement pleural liquidien gauche
      • FAST echo : hémopéritoine
      • TDM abdo : dg étiologique / distinction entre hématome sous-capsulaire et fracture / lésions vasculaires du hile / rupture possible jsuqu'à J15
    • Traitement : 
      • médical si stable
      • traitement radio-interventionnel pouvant être associé
      • chirurgical si instable 
        • splénectomie avec mesures préventives en post-geste++
  • Lésions du tube digestif
    • Contexte : trauma abdo ouvert / plaie par arme blanche ou à feu / trauma de décélération brutale ( ceinture de sécurité++)
    • Clinique : asymptomatique souvent puis: défense / contracture / iléus / sepsis +/- choc
    • Biologie : syndrome inflammatoire
    • Imagerie : 
      • TDM abdo : hémopéritoine / pneumopéritoine / fuite de PdC
    • Traitement :
      • chirurgical en urgence
        • explo / suture ou/et résection / rétablissement de continuité en 1 ou 2 temps selon lésions observées
  • Hématome rétro-péritonéal
    • Contexte : traumatism du basin / rachis / rénal
    • Clinique : choc hémorragique +++ avec importante spoliation sanguine / douleur / défense abdominale
    • Biologie : anémie aigue ++
    • Imagerie :
      • TDM abdo : confirme le dg / localisation origine / fuite de PdC / guide le geste / recherche de lésions associées
    • Traitement :
      • médical par compensaiton des pertes sanguines ( RHE / transfusion++)
      • radio-interventionnel pour embolisation notamment si fracture  du bassin
      • chirurgical
        • bride antérieure ou clamp pelvien / réduction des fractures osseuses tmeporaire avant reprise plus tard en orthopédie / packing
  • Plaies abdominales
    • Contexte : évident ++ point d'entrée et de sortie
    • Clinique : inspection minutieuse / état cutané / ouverture / trajet / souillures
    • Biologie : sd inflammatoire / anémie aigue /cytolyse hépatique / lipasémie élevée
    • Imagerie :
      • FAST echo : hémopéritoine / épanchement
      • TDM abdo : trajet de l'objet / saignement actif / lésions associées
    • Traitement :
      • médical si plaie non pénétrante
      • chirurgical si instable ou plaie pénétrante même sans EdC
        • exploration de l'ensemble du tube dig / suture +/- resection / ATB associé ++
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Date: 27/03/2019

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