Item 355 - Insuffisance respiratoire aiguë
Dernière mise à jour le 08/09/2019 par Célia CHARLIER
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Mises à jour

08/09/2019

Mise à jour avec le collège de pneumologie et collège de réanimation 2018 (6e édition) : - Précision de la définition de la DRA - Ajout du tableau du collège de réanimation sur les mécanismes de l’hypoxémie - Ajout des différents schémas illustrant espace mort/effet shunt (tiré du collège de pneumologie) - Refonte totale de la partie diagnostic avec les signes cliniques de détresse respiratoire (signe de lutte, faillite, cœur pulmonaire aigu) - Rajout de quelques examens paracliniques utiles pour le diagnostic extra pulmonaire (NFS PK, iono urée créat..) ou pulmonaire - Ajout d’informations dans la partie stratégie diagnostique - Ajout de quelques CI à la VNI - Ajout et création totale d’un paragraphe sur la DRA après inhalation de CE dans les VA (épidémiologie, diagnostic, PEC) à partir du collège de réanimation 2018

12/10/2016

Mise à jour CNER 2016 Correction définitions IRespA et DRA Ajout physiopathologie / 6 mécanismes d'hypoxémie Ajout stratégie diagnostique Correction objectifs SpO2, ajout ES et critères d'arrêts Ajout indications VNI, CI et critères d'échec Ajout indications à la VI

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une insuffisance respiratoire aiguë
  • Connaître les principes de la prise en charge en urgence
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • PaO2 < 60mmHg avec SaO2 < 92%
  • Critères diagnostiques du SDRA (4)
  • Etiologie: pulmonaires (5) / extraP (2)
  • Cyanose / Encéphalopathie hypercap.
  • O2 ou mécanique: CPAP / VNI / IOT
  • Objectif de SpO2 à ~ 92% si BPCO
  • Signes de gravité (4)
  • Facteur de décompensation

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË

Généralités

Définitions (CEP)

  • Insuffisance resipratoire aiguë (IRespA) 
    • Syndrome défini par une altération aiguë de l'hématose en rapport avec la défaillance d'un ou plusieurs composants du système respiratoire
    • On distingue :
      • IRespA hypoxémique (type I) : PaO2 < 60 mmHg
      • IRespA hypercapnique : PaCO2 > 45 mmHg avec acidose respiratoire
    • Définition repose sur la mesure des gaz du sang
    • En résumé : IRespA = hypoxie tissulaire
  • Détresse respiratoire aigue
    • Tableau clinique respiratoire aigu inquiétant, faisant craindre la mise en jeu du pronostic vital
    • Traduit l’inadéquation entre les charges imposées à l’appareil respiratoire pour satisfaire au besoin ventilatoire à un instant donné et les capacités qu’a ce même appareil de faire face à cette augmentation de charge.
    • Peut précéder l'IRespA : les GDS peuvent être faussement rassurants
  • Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
    • = « oedème aigu pulmonaire lésionnel » ou « OAP non cardiogénique »
    • Critères diagnostiques du SDRA (consensus) +++
      • Tableau d’installation brutale ou rapidement progressive
      • Critère de Berlin : 
        SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGU
        Mode de survenu Dans la semaine suivant un évènement clinique ou survenue/aggravation de symptômes respiratoire
        Imagerie pulmonaire Opacités pulmonaires bilatérale non expliquées par insuffisance cardiaque, nodule ou atélectasie
        Origine de l'oedème Non expliquée totalement par de l'insuffisance cardiaque ou un état de surcharge hydrosodé
        Oxygènation - SDRA léger PaO2/FiO2 = ]200-300] mmHg avec PEEP (IOT) ou CPAP (VNI) ≥ 5cm H2O
        Oxygènation - SDRA modéré PaO2/FiO2 = ]100-200] mmHg avec PEEP ≥ 5cm H2O
        Oxygènation - SDRA sévère PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg avec PEEP ≥ 5cm H2O

Physiopathologie: insuffisance respiratoire aiguë par

  • !! Le plus souvent, plusieurs mécanismes intriqués
  • Atteinte de la fonction d’échangeur pulmonaire → le ttt est l’oxygénothérapie
    • Anomalies ventilation-perfusion
      • Effet shunt = zones perfusées non ventilées → hypoxémie ++
        • Atteintes parenchymateuses: OAP / pneumopathie / bronchospasme..
      • Effet espace mort = zones ventilées non perfusées → hypercapnie ++
        • Atteintes vasculaires: embolie pulmonaire / choc ou hypovolémie
    • Troubles de la diffusion
      • Barrière alvéolo-capillaire (↓ DLCO) → hypoxémie ++
        • Atteintes interstitielles: pneumopathies atypiques / fibrose..
    • 6 mécanismes impliqués dans la survenue d'une hypoxémie
      • Réduction de la pression inspirée en oxygène : altitude
      • Shunt droit-gauche vrai :
        • SDRA, cardiopathies, FAV pulm, condensation pulm
        • Correction incomplète sous O2 pur
      • Effet shunt par inadéquation des rapports ventilation/perfusion :
        • BPCO, SDRA, pneumopathies
        • Correction complète sous O2 pur
        • Cause la plus fréquente d'hypoxémie
      • Trouble de la diffusion :
        • Fibrose pulmonaire, SDRA
        • Correction complète sous O2 pur
      • Hypoventilation alvéolaire : coma, exacerbation BPCO et asthme, SOH, path neuromusc, cypho-scoliose
      • Réduction de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé : anémie, réduction du débit cardiaque

  • Atteinte de la pompe ventilatoire → le ttt est la ventilation
    • Hypoventilation alvéolaire → hypercapnie ++
      • Primitive : atteinte de la commande respiratoire, atteintes neuro-musculaires respiratoire
      • Secondaire (le plus souvent) : fatigue des muscles respiratoires ++ 
      • Autres : intoxication (opiacés) / pathologie neurologique (Guillain-Barré, myasthénie…)
  •  Anomalie du transport de l'oxygène
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Date: 08/09/2019

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