Item 701 - Pathologie digestive vasculaire

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Complication des colites ischémiques Fiche de synthèse "Pathologie Digestive Vasculaire"

14/04/2014

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Résumé

Objectifs CNCI
Hors programme
Recommandations
Mots-clés / Tiroirs
NPO / à savoir
- Aucune – Infarctus mésentérique: AMS / mortel
– Colite ischémique: AMI / fréquent
– Signes de souffrance au scanner (3)
– Chirurgie: viabilité / résection / stomie
– Dans colite: ABT métronidazole IV
– Colite ischémique / diverticulite

Rappels anatomiques

Distribution de l’aorte abdominale, de haut en bas

  • Branches colatérales
    • Tronc coeliaque → a. splénique / hépatique / gastriques
    • A. mésentérique supérieure (AMS) → duodénum-pancréas / intestin grêle / colon droit / 2/3 colon transverse
    • A. rénales → reins / uretères
    • A. génitales → ovariennes (F) ou testiculaires (H)
    • A. mésentérique inférieure (AMI) → colon 1/3 colon transverse / gauche / rectum
  • Branche terminales
    • A. iliaques communes
      • A. iliaque externe → A. fémorale
      • A. iliaque interne → A. hypogastrique

Angor et infarctus mésentérique

Généralités

  • Ischémie intestinale = angor ou infarctus mésentérique
  • Pronostic sombre: mortalité > 50% si infarctus mésentérique…
  • Physiopathologie
    • Angor mésentérique: sténose athéromateuse 
    • Infarctus mésentérique: occlusion totale d'une artère digestive

Etiologies

  • Angor: athérosclérose +++ (95% des cas)
  • Infarctus:
    • Embolie artérielle = apparition brutale / contexte emboligène (AC/FA ++)
    • Thrombose artérielle = rupture de la plaque d’athérome / notion d’angor pré-existant
    • Thrombose veineuse = rechercher FdR de MTEV (triade de Virchnow)
    • Ischémie non occlusive = insuff. circulatoire ischémique (Choc ++)

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: patient polyathéromateux et FdR CV +++
      • Douleur abdominale
        • Epigastriques ou péri-ombilicales / à type de crampes
        • Si angor
          • Survenue typiquement post-prandiales (cf conso O2 ↑)
          • Disparition spontanée en quelques heures / calmée par la TNT
        • Si infarctus
          • Douleur d’apparition brutale / intense +++
          • Persistantes et trinitro-résistante
      • Signes associés en cas d’angor
        • Amaigrissement: cf douleurs post-prandiales = réduction des apports
        • Stéatorhée: cf atrophie villositaire due à l’ischémie chronique
    • Examen physique
      • Pour angor
        • Rechercher un souffle épigastrique (inconstant)
      • Pour infarctus
        • Défense / occlusion (réflexe) / météorisme
        • Rechercher une étiologie emboligène: AC/FA
        • Rechercher signes de gravité = choc +++
  • Examens complémentaires
    • Pour diagnostic positif et évaluation du retentissement
      • GDS avec lactates
        • Lactates = métabolisme anaérobie = ischémie
        • Acidose métabolique à rechercher systématiquement
        • !! Permet d’exclure une ischémie intestinale si normal ++
      • TDM adomino-pelvienne avec injection
        • Rechercher l’embole dans l’AMS = arrêt du produit de contraste en aval
        • Recherche des signes de souffrance digestive +++
          • Amincissement de la paroi = ischémie
          • Pneumatose pariétale = nécrose de la paroi
          • Absence de réhaussement après injection
    • Bilan pré-thérapeutique
      • Bilan pré-transfusionnel = Gpe sg / Rh / RAI
      • Bilan bio standard / ECG-RTx / Cs anesthésie

Traitement

  • Angor mésentérique
    • Artériographie = revascularisation par ATL + stents
    • Prise en charge des FdR CV +++ (à savoir)
  • Infarctus mésentérique
    • Mise en condition
      • Urgence = mise en jeu du pronostic vital +++
      • Hospitalisation en REA   / patient à jeun / bilan préop
    • Traitement symptomatique
      • Correction d’un état de choc: remplissage
      • Traitement anticoagulant = HNF en IVSE
    • Traitement étiologique = chirurgical +++
      • Laparotomie / confirmation du diagnostic = grêle noirâtre / immobile
      • Exploration = bilan lésionnel: étude de la viabilité: si aucune: refermer +++
      • Si possible: embolectomie mésentérique + résection des segments nécrosés
      • Rétablissement de la continuité en 1 ou 2 temps / toilette péritonéale
    • Surveillance
      • Clinique: constantes / transit / douleur / BHA
      • Paraclinique: GDS-lactates / discuter laparotomie de 2nd look à 48h
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Date: 14/07/2017

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