Item 193 - Spondylarthrite inflammatoire.
Dernière mise à jour le 21/08/2019 par Célia CHARLIER
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21/08/2019

Mise à jour avec le collège de rhumatologie 2018 (6e édition) : - Ajout d’un paragraphe sur le rôle du gêne HLB27 et les chiffres de prévalence exacte pour les différentes formes cliniques - Ajout de la description des signes d’entérocolite inflammatoire - Rajout des spécificités/sensibilités des différentes classifications et de celles données à titre indicatif ou non (à connaître : ASAS 2009) - Précision dans le paragraphe sur la spondylarthrite ankylosante et les critères de New York modifiés pour la spondylarthrite - Notification de l’absence d’indication à la radio de thorax/pied dans le nouveau collège (discuté…) - Ajout de l’indication des EFR pour documenter l’atteinte pulmonaire - Modification et complément sur les scores d’activité dans la partie évolution (modification BASDAI, ajout du ASDAS…) - Réorganisation des complications iatrogènes (trouble fertilité masculine, ajout des effets chez les femmes) - Précision sur les AINS (forme LP, prise le soir) et changement du nombre d’AINS à essayer : au moins 2 successivement sur un total de 4 semaines. - Arrêt de l’autorisation du diclofénac du fait de son risque CV - Mise à jour des indications du traitement anti-TNF - Refonte TOTALE de la partie traitement de fond (immunosuppresseur) +++++ avec classification des médicaments DMARD, DMARD biologique, antiTNFalpha, anti IL17, IL23/12 : précision de leur effet, indications, modalités… - Ajout du schéma représentant la stratégie thérapeutique des traitements des spondylarthrites - Ajout d’un paragraphe sur l’arrêt du tabac et de ses effets - Ajout de la PEC des comorbidités et quelques lignes sur la chirurgie possible - Réorganisation de la partie surveillance (clinique et paraclinique) - Ajour d’une ligne sur les facteurs de handicap (trouble pulmonaire, hanches…)

23/03/2017

Mise à jour complète de la fiche avec le COFER 5e édition

07/03/2017

Corrections de coquilles

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une spondylarthrite inflammatoire.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Horaire inflammatoire / dérouillage
  • Atteinte axiale: sacro-iliite / rachis
  • Enthésopathie périphérique: talalgie
  • Atteinte articulaire / dactylite
  • Atteintes extra-articulaires (5)
  • Rachis: spondylite / syndesmophytes / ankylose
  • Pelvis: ostéopénie / érosion / ostéocondensation / ankylose
  • AINS dose minimale / forme LP soir
  • MHD / adaptation professionnelle
  • Prise en charge à 100%
  • Spondylarthropathie ≠ SpA
  • HLA-B27 (!! limites)
  • Atteintes extra-articulaires
  • Critères d'Amor/ESSG
  • BASDAI/BASFI
  • Traitement de base = AINS PO
  • Tuberculose si anti-TNFα
  • Rééducation-Kinésithérapie
  • MA aux AINS (IPP / créat)

 

Généralités

Définitions

  • Spondylarthropathies (Sp) = groupe de rhumatismes inflammatoires chroniques
    • Caractérisés par (4) points communs
      • Atteinte axiale: syndrome pelvi-rachidien ( enthèses)
        • Dorsolombalgies inflammatoires > 3 mois, inflammatoires. Débutent généralement à la charnière thoraco-lombaire puis extension descendante puis ascendante.
        • Pyalgies ou Fesalgies ou Scitalagie tronquée: soit unilatérale soit bilatérale soit à bascule. Aucun caractère neurogène ni trajet radiculaire ni de signe neurologique objectif associé.
      • Atteinte articulaire périphérique: arthrite inflammatoire.
        • touchant volontiers les grosses articulations ( Genoux > Chevilles)
        • Atteinte coxofémorale fréquente et redoutable
        • IPD: dans le rhumatisme psoriasique en particulier, voire dactylites.
      • Atteinte enthésopathique périphérique
        • Prédominance aux membres inférieurs
        • Atteinte la + fréquente = talalgie.
          • Très évocatrices si bilatérale ou à bascule
          • Talagie plantaire inférieure ( aponévrosite plantaire) ou talalgie postérieure ( enthésopathie du tendon calcanéen ou bursite pré ou rétro-achilléenne)
      • Atteinte extra-articulaire: Peuvent précéder les manifestations rhumatologiques.
        • Uvéite antérieure aigue, non granulomateuse le + souvent.
          • Souvent pauci-symptomatique mais parfois sévère
          • uni ou bilatérale voire à bascule
          • S'associe rarement à une atteinte postéreure mais sa répétition sans ttt efficace peut se compliquer de synéchies
          • Dépistage et surveillance de cette atteinte nécessaire (PCZ)
          • Survient dans environ 20% des cas et peut être inaugurale.
        • Entérocolopathie inflammatoire: Diarrhée le plus souvent banale mais parfois glairosanglantes
          • Toute diarrhée ou amaigrisssement inexpliqué chez un patient suspect SPA doit faire suspecter Crohn/RCH
          • Autres signes à rechercher: fissures anale, pancolite inflammatoire, sténoses inflammatoires
        • Psoriasis: toutes les manifestations sont à prendre en compte. certaines sont plus particulièrement associées au rhumatisme psoriasique:
          • Atteinte du scalp
          • Psoriasis inversé ( plis)
          • Psoriasis unguéal
          • Autres : psoriasis en plaques, en gouttes, pustulose palmoplantaire (SAPHO)
          • Les autres manifestations sont à rechercher également, de même qu'une maladie de Verneuil ( Hydroadénite suppurée des creux axillaires ou de la région anogénitale)
          • Le psoriasis précède le + souvent de 10 ans en moyenne la survenue du rhumatisme psoriasique, mais des formes synchrones sont possibles voire plus rarement des rhumatismes psoriasiques sans psoriasis.
          • Critère diagnostique majeur: ATCD familial de pso
        • Atteintes cardiaques
          • Valvulopathies ( tardives)
          • Troubles du rythme et de la conduction au moment des poussées inflammatoires (ECG ++)
    • Regroupe
  • Terminologie et description des Spondyloarthrites
    • Spondyloarthrites axiales (SpA axiales)
      • Radiographiques = avec sacro-ilite radiographique = Spondyylarthrite ankylosante
      • Non radiographiques = SpA axiale sans sacro-ilite radiographique
    • SpA périphériques articulaires ( SpA périphériques)
      • érosives
      • Non érosives
    • SpA périphériques enthésitiques ( SpA enthésitiques)
    • On peut éventuellement ajouter les éventuelles manifestations extra articulaires concomitantes: exemples:
      • SpA axiales non radiographiques avec uvéite antérieure
      • SpA périphériques articulaires non érosives avec psoriasis
  • !! Remarque: enthèses = zones d’ancrage dans l’os des structures fibreuses
    • → tendons / ligaments / fascias / capsules articulaires
  • Dénomination
  • Dactylite (orteil ou doigt en saucisse):
    • Asociation enthésopathie inflammatoire distale + ténosynovite + arthrite le plut souvent tripolaire ( MCP ou MTP / IPP / IPD )
    • La recherche d'un orteil en saucisse indolent ou pauci-symptomatique est également importante: examen attentif des pieds des patients ++
    • Le + souvent retrouvée dans les rhumatismes psoriasiques, mais aussi dans les spondyloarthrites.
    • C'est un critère majeur pour le diagnostique de rhumatisme psoriasique ( critères CASPAR)

Épidémiologie

  • SPA = 2ème rhumatisme inflammatoire le plus fréquent après la PR
  • Ensemble des spondylarthrites: p = 0,35%. Sex ratio: 1,5 hommes / 1 femme
  • La majorité des cas débutent avant 35-40 ans
  • Facteurs de risque
    • Sexe: H > F (sex ratio = 3x dans SPA / 1.3 pour l’ensemble des SP)
    • Âge: début entre 20 et 25ans / avant 40ans dans 90% des cas
    • Facteurs génétiques: HLA B27 +++ : RR x200 (prévalence de l'allèle: 8% de la population / 90% des SPA) 

Rôle du gène HLAB27

  •  Agrégation familiale des SpA chez 20 à 30 % des patients (spondyloarthrite, uvéite, entérocolopathie, psoriasis, présence du gène HLA-B27) avec une coségrégation des différentes manifestations cliniques
  • HLA-B27: allèle normal du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) / HLAB27- spondylarthrite ankylosante: une des plus fortes associations actuellement connues entre un antigène du système HLA et une maladie, RR > 200
  • Prévalence d'HLA-B27 dans la population générale caucasienne: 6 à 8 % / Exceptionnelle chez les sujets à peau noire
  • Prévalence d'HLA-B27 parmi les malades atteints de spondylarthrite ankylosante: > 90 % / arthrite réactionnelle: de 63 à 75 % / rhumatisme psorasique et rhumatisme associé aux entérocolites: 50 à 70%

Physiopathologie

  • Facteurs étiologiques
    • Facteur endogène = allèle HLA B27 / facteurs exogènes = infectieux +++ (bactéries)
    • Hypothèse auto-immune: HLA B27 ~ Ag bactériens = mimétisme moléculaire
    • Si infection → rupture de tolérance = inflammation auto-entretenue = SP
  • Mécanismes lésionnels = 2 phases +++
    • Inflammation des enthèses (enthésite) et de la synoviale (arthrite)
      • Role important du TNFalpha expliquan la grande efficacité des anti TNFalpha
    • Puis ossification cicatricielle = syndesmophytes / raideur / ankylose

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: homme > femme / jeune (20-30ans) / atcd familiaux de Sp/SpA / entérocolopathie / psoriasis / uvéite antérieur
    • Prises: efficacité des AINS sur les douleurs inflammatoires ++
    • Anamnèse: évolution paroxystique / atcd infectieux
    • Signes fonctionnels = douleurs inflammatoires
      • Sacro-iliite +++
        • !! Révélatrices de la SPA dans 2/3 des cas
        • « pseudo-sciatiques »: lombalgies +/- fessialgies / à bascule ++
        • Horaire inflammatoire: insomniantes / non calmées par repos
        • Dérouillage matinal prolongé (> 30 min) / sensibles aux AINS
      • Autres atteintes
        • Talalgies: douleurs du pied / au 1er pas le matin puis amélioration
        • Autres atteintes rachidiennes = cervicalgies / dorsalgies
        • Douleurs thoraciques antérieures ou latérales
        • Arthrites périphériques
  • Examen physique (3×2)
    • Atteinte axiale = syndrome pelvi-rachidien
      • = limitation des mobilités axiales +/- raideur
      • Atteinte du rachis
        • cervical: ↑ distance nuque-mur / ↑ distance menton-sternum
        • dorsal: ↓ rotation en bassin bloqué / ↓ ampliation thoracique
        • lombaire: ↓ indice de Schober / ↑ distance mains-sol / ↓ lordose lombaire
      • Atteinte du pelvis (sacro-iliaque)
        • Douleur à la pression / écartement des sacro-iliaques
        • Douleur à la flexion / adduction forcées de la hanche
        • Douleur au sautillement monopodal
    • Atteinte périphérique = enthèses / arthrite
      • Enthésopathie périphérique
        • !! palpation et mise en tension systématique de toutes les enthèses
        • atteinte calcanéenne (→ talalgies)
          • Localisation la plus fréquente d’enthésites périphériques
          • Talalgie plantaire inférieur à la palpation = aponévrose plantaire inférieur
          • Talalgie postérieure = enthésopathie du tendon achilléen (ou bursite
      • Atteinte articulaire périphérique
        • Dactylite: orteil ou doigt « en saucisse » = tuméfaction globale des 3 rayons 
        • Oligoarthrite asymétrique: membres inférieurs (genou / cheville / orteils)
        • Coxite +/- bilatérale = ↓ mobilité de la hanche / boiterie à la marche
    • Signes associés non articulaires
      • Atteintes extra-articulaires de la SPA
        • Uvéite antérieure aiguë: oeil rouge douloureux avec BAV (cf Œil rouge et/ou douloureux.)
        • Cardio-vasculaire: trouble conduction (BAV-BB) / valvulopathie (IAo-IM)
        • Dermatologique: dermatose neutrophilique type pyoderma gangrenosum
      • Arguments pour une autre spondylarthropathie +++
        • Psoriasisexamen du cuir chevelu / ongles / fesses (cf Psoriasis)
        • SAPHO: synovite / acné / pustulose palmo-plantaire / hyperostose / ostéite
        • Inflammation digestive: cf MICI ou arthrite réactionnelle (25% des cas)
        • Infection uro-génitale: arthrites réactionnelles à la suite d’une IG (25%)

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif
    • Radiographies standards +++
      • Incidences à demander 
        • Radio du bassin de face (articulations sacro-iliaques)
        • Radios du rachis: cervical (face bouche ouverte, profil et profil en flexion et extension) / dorsal / lombaire F+P
        • Dans le nouveau collège, disparition des indications des radios des pieds de profil (incidence sur épines calcanéennes) et de la radio thorax face / profil: évaluation de l’ampliation thoracique qui semblent tout de même fait en pratique/corrigé vrai par certains PU
        • En pratique: cliché de De Sèze (bassin + rachis lombaire) en 1ère intention
      • Atteinte rachidienne
        • Spondylite: vertèbre « mise au carré » par érosion (vertèbre de Romanus)
        • Syndesmophytesossification des enthèses après la phase inflammatoire
        • Ankylose: au maximum aspect de « colonne bambou » ou « en rail »
      • Atteinte sacro-iliaque
        • Stade 1: ostéopénie (hypertransparence): pseudo-élargissement
        • Stade 2: érosion: berges irrégulières + début d’apposition périostée
        • Stade 3: condensation (entésophyte = ossification cicatricielle de l’enthèse)
        • Stade 4: ankylose: fusion de l’interligne (sacro-iliaque)
      • Classification de l'enthésopathie:
        • Stade 0: infraradiologique: inflammation de la zone d'enthèse sans traduction radioclinique
        • Stade 1: érosion ou irrégularité du cortex et ostéopénie sous chondrale à l'insertion osseuse de l'enthèse
        • Stade 2: Apparition d'une érosion avec ébauche d'apposition périostée
        • Stade 3: apparition d'enthésophyte; il s'agit d'une ossification cicatricielle le long de l'enthèse
      • Atteinte calcanéenne
        • Radio des pieds: rechercher une érosion des épines calcanéennes
    • Recherche Ag HLA B27 de classe 1
      • Pas systématique: si doute diagnostique surtout (SPA débutante ++) (NE PAS LE cocher si diagnostic certain de spondylarthrite ankylosante)
      • !! Limites
        • Son absence n’élimine pas une SPA (10% des SPA négatives)
        • Sa présence ne pose par une SPA (8% de la population générale positive)
    • Imagerie: autres examens
      • IRM rachis et bassin +++
        • Indispensable si radio normale pour recherche d’une sacro-iliite débutante
        • cf atteinte inflammatoire = hypersignal T2 / réhaussement en T1 + gado
        • Spécificité médiocre
      • TDM: pour atteintes osseuses: érosions / syndesmophytes / ankylose
      • Scintigraphie osseuse au Tc99m: bonne Se mais Sp faible, pour confirmer le diagnostic d'enthésite et analyse de tout le squelette
      • EchoD des enthésopathies périphériques: études complémentaires à venir
      • Radio de thorax : normale / maladie bulleuse des sommets
  • Pour rechercher une atteinte extra-articulaire +++
    • Examen opthalmologique: à la recherche d’une uvéite
    • ECG de repos: rechercher un BAV
    • EFR: documenter l'atteinte pulmonaire restrictive et la fibrose pulmonaire dans les formes évoluées
  • Pour rechercher un diagnostic différentiel
    • Bilan inflammatoire: VS/CRP: Sd inflammatoire modéré (≠ PRR / PR). Si VS ou CRP très élevées: rechercher une pathologie tumorale ou infectieuse associée
    • Bilan immunologique: FR et anti-CCP (pour PR) / AAN (LED)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Pré-AINS: NFS-P / hémostase / bilan rénal ++ / bilan hépatique
    • Bilan pré-anti-TNFα
      • Antécédents: [BK / néoplasie / SEP / IC / auto-immunité] / foyer infectieux
      • BK: IDR et radiographie thorax +/- BK-tubage ou ECBC si crachat (à savoir)
      • Bilan infectieux: EPP-NFS / VHB-VHC et VIH / ECBU +/- sinus-panoramique

Critères diagnostiques

  • Critères d’AMOR: spondylarthropathie si > 6 points (sensibilité 85%/ spécificité 90%) (!!!!!NEW collège : Noté à titre indicatif  !)
    • Douleur nocturnes ou raideur matinale de siège lombaire ou dorsal (1 pt)
    • Oligo-arthrite asymétrique (2 pts)
    • Douleurs fessières sans précision (1pt)
    • Douleurs fessières à bascule (2 pts)
    • Doigt ou orteil en saucisse (2 pts)
    • Talalgie ou autre entésopathie (2 pts)
    • Iritis (uvéite) (2 pts)
    • Urétrite non gonococcique ou cervicite < 1M avant arthrite (1 pt)
    • Diarrhée < 1M avant arthrite (1 pt)
    • Présence ou antécédent de psoriasis / balanite / entéro-colopathie (2pts)
    • Sacro-iliite radiologique unilatérale (stade 3) ou bilatérale (stade 2)  (3 points)
    • Présence HLA B27 et/ou atcd familial de SPA / Reiter / psoriasis / uvéite (2 pts)
    • Efficacité rapide (< 48h) des AINS ou rechute rapide (< 48h) après arrêt (2 pts)
  • Critères d'ESSG: diagnostif = 1 critère majeur + 1 critère mineur (sensibilité 87%/ spécificité 87%)  (!!!!!NEW collège : Noté à titre indicatif  !)
    • Critères majeurs:
      • Douleurs rachidiennes inflammatoires (début < 45 ans / amélioration par exercice, avec raideur matinale et durée > 3 mois)
      • Synovites asymétriques ou prédominantes aux membres inférieurs
    • Critères mineurs:
      • ATCD familial de SpA/uvéite/entérocolopathie
      • Psoriasis
      • MICI
      • Diarrhée aiguë
      • Douleurs fessières à bascule
      • Enthésopathie
      • Sacro-iliite radiologique bilatérale de grade ≥ 2 ou unilatérale de grade ≥ 3
  • Critères ASAS 2009 de SpA axiale chez les patients ayant des rachialgies depuis > 3 mois et un age de début < 45 ans (NEW collège : seule classification détaillé et utilisés à présents)
    • Sacroilite radiologique stade 2 bilatérale ou stade 3 ou Sacro-ilite en IRM + 1 signe de SpA
    • OU HLAB27+ associé à au moins 2 signes de SpA parmi les suivants
      • Rachialgie inflammatoire
      • Arthrite
      • enthésite (talon)
      • uvéite
      • dactylite
      • psoriasis
      • maladie de Crohn ou Rectocolite hémorragique
      • Bonne réponse aux AINS
      • ATCD familial de SpA
      • HLA B27
      • CRP élevée

 

Spondylarthrite ankylosante

 

  • Forme la plus typique et la plus sévère caractérisée par atteinte axiale conduisant à une ankylose
  • Clinique: Syndrome pelvi-rachidien prédominant
  • Sacro ilite radiologique stade 2 bilatérale ou stade 3 indispensable au diagnostic ( critères de New York modifiés)
  • Critères de New York modifiés pour la Spondylarthrite: la spondylarthrite est définie si le critère radiologique est associé à au moins un critère clinique
    • Critères cliniques
      • Lombalgies avec raideur de plus de 3 mois, améliorées à l'effort mais ne cédant pas au repos
      • Limitation des mouvements du rachis lombaire à la fois dans le plan frontal et sagittal
      • Limitation de l'ampliation thoracique par rapport aux valeurs normales corrigées pour l'âge et le sexe
    • Critères radiologiques
      • Sacro-ilite bilatérale stade ≥ 2 ou sacro-ilite unilatérale stade ≥ 3
  • l'atteinte rhumatismale périphérique est présente dans 50% des cas.
  • La manifestation extra-rhumatismale la + fréquente est l'uvéite antérieure aigue ( 10-30% des cas) parfois révélatrice et évoluant de façon indépendante à l'atteinte rhumatismale
  • L'évolution chronique de la SpA se fait par poussées +/- interrompues par des périodes de rémission, sur une période de 10 à 20 ans, à l'origine d'un handicap fonctionnel dans les formes sévères

 

Rhumatisme Psoriasique: 

  • Rechercher psoriasis cutané
  • Atteinte sacro-iliaque asymétrique ++

 

Arthrites réactionnelles

 

  • Arthrites aseptiques parfois associées à une conjonctivite, une urétrite chez l'homme, une cervicite chez la femme et, survenant quelques semaines après une infection génitale ou digestive.
  • Syndrome de Fiessinger Leroy Reiter: forme la plus complète: triade: urétrite-arthrite-conjonctivite.
  • Germes en cause le plus fréquemment dans l'urétrite ou la diarrhée: Chlamydia trachomatis, Shigella flexnerii, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Salminella Typhimurium, Campylobacter jejuni
  • Rechercher infection génitale (25%) ou digestives (25%) récente (moins de 3S) → PCR du 1er jet d’urine (Chlamydia) + coprocultures et sérologies
  • Association au HLA B27 dans 50-95% des cas
  • Evolution de l'atteinte articulaire sur un mode chronique dans 10-20% des cas, pouvant évoluer vers une Spondylarthrite ankylosante.

 

Spondylarthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires

 

  • Dans 10 à 20 % des maladoes de Crohn et des RCH, surviennent des arthrites périphériques ou une sacro-iliite radiologique le + souvent asymptomatique.
  • Plus rarement (moins de 5% des cas): Forme axiale complète remplissant les critères de Spondylarthrite Ankylosante
  • Le plus souvent évolution parrallèle de l'atteinte digestive et de l'ateinte périphérique, contrairement à l'atteinte axiale qui évolue pour son propre compte
  • La maladie de Verneuil est une association classique

 

Spondyloarthrites indifférenciées

 

  • Répondent aux critères de l'ESSG ou d'Armor ou de l'ASAS.
  • Manifestation clinique la + fréquente: enthésite périphérique (92% des patients)
  • Formes habituellement plus bénignes, mais l'évolution peut se faire vers une forme différenciée

Syndrome SAPHO  Sur acné sévère avec pustulose palmo-plantaire (cf Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique)

Rhumatismes hors spondylarthropathies

  • Devant un rhumatisme axial
    • Arthrose rachidienne
    • Maladie de Forestier (hyperostose vertébrale ankylosante), chez sujet âgé
  • Devant l’atteinte sacro-iliaque
    • Sacro-iliite infectieuse
    • Arthrose sacro-iliaque
  • Devant l’oligo-arthrite périphérique
    • Oligo-arthrite infectieuse
    • Polyarthrite rhumatoïde
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Date: 21/08/2019

Mise à jour avec le collège de rhumatologie 2018 (6e édition) : - Ajout d’un paragraphe sur le rôle du gêne HLB27 et les chiffres de prévalence exacte pour les différentes formes cliniques - Ajout de la description des signes d’entérocolite inflammatoire - Rajout des spécificités/sensibilités des différentes classifications et de celles données à titre indicatif ou non (à connaître : ASAS 2009) - Précision dans le paragraphe sur la spondylarthrite ankylosante et les critères de New York modifiés pour la spondylarthrite - Notification de l’absence d’indication à la radio de thorax/pied dans le nouveau collège (discuté…) - Ajout de l’indication des EFR pour documenter l’atteinte pulmonaire - Modification et complément sur les scores d’activité dans la partie évolution (modification BASDAI, ajout du ASDAS…) - Réorganisation des complications iatrogènes (trouble fertilité masculine, ajout des effets chez les femmes) - Précision sur les AINS (forme LP, prise le soir) et changement du nombre d’AINS à essayer : au moins 2 successivement sur un total de 4 semaines. - Arrêt de l’autorisation du diclofénac du fait de son risque CV - Mise à jour des indications du traitement anti-TNF - Refonte TOTALE de la partie traitement de fond (immunosuppresseur) +++++ avec classification des médicaments DMARD, DMARD biologique, antiTNFalpha, anti IL17, IL23/12 : précision de leur effet, indications, modalités… - Ajout du schéma représentant la stratégie thérapeutique des traitements des spondylarthrites - Ajout d’un paragraphe sur l’arrêt du tabac et de ses effets - Ajout de la PEC des comorbidités et quelques lignes sur la chirurgie possible - Réorganisation de la partie surveillance (clinique et paraclinique) - Ajour d’une ligne sur les facteurs de handicap (trouble pulmonaire, hanches…)